医疗美容诊医师资格认定申请表.doc

附件1 医疗美容主诊医师资格认定申请表 申 请 人 姓 名： 医 师 资 格 类别： 医 师 执 业 范围： 申 报 专 业： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 医 疗 机 构 名称： 填表时间： 年 月 日 江苏省卫生计生委监制 填 表 说 明 1、本表供申请医疗美容主诊医师资格认定使用。 2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚，填写不下可附页。 3、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申报专业应以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定的专业为依据，在美容外科（含美容外科-眼科方向；美容外科-耳鼻喉科方向）、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科（含美容中医科-中西医结合方向）当中选定一个专业填写。 5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。 7、执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。 8、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。 9、表格内容填写不下可另附页。 姓　　名 性　别 半年内2寸白底免冠正面半身照片 （单位盖章） 出生年月 民　族 学　　历 职　称 从事专业年限 执业范围 医师资格级别 医师资格类别 工作单位 所在科室 通讯地址 联系电话 身份证号码 美容基地培训证号 申报类别 □美容外科 □美容外科（眼科方向） □美容外科（耳鼻喉科方向 ） □美容皮肤科 □美容牙科 □美容中医科 □美容中医科（中西医结合方向） 本人工作经历 时 间 单 位 从事专业 技术职称 医师定期考核情况 考核年度 2009-2010年度 2011-2012年度 考核结果 是否有不良行为记录 及具体情况 发表论文、 科研获奖情况 申请人 承　诺 我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。 申请人签字： 年 月 日 工作单位 审核意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 省医疗美容主诊医师管理办公室审核意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 考试情况 年 月 日 省卫生计生委 意见 年 月 日 附件2 申请医疗美容主诊医师相关情况证明 （样本） 兹有 医生，于 年 月至 年 月，在我单位 科从事 （细化到二级诊疗科目）临床工作，无任何医疗事故，特此证明 。 如有疑问，请与我单位人事管理部门联系，联系人： ，职务： ，联系电话： ，传真电话： 。 我单位保证以上内容真实准确。若填报失实或违反规定，将承担全部责任。 单位负责人： （公章） 2014年 月 日 附件3 医疗美容主诊医师资格认定材料 档案袋 市卫生局（盖章） 申报类别： NO.： 姓名 性别 级别 类别 工作单位 科室 序号 材 料 目 录 份数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 江苏省卫生计生委监制 附件4 各市美容主诊医师申报情况汇总表 市卫生局（公章） 填报日期： 姓名 性别 职称 申报 类别 医师资格类别 执业 范围 工作单位 所在 科室