三芝堂问诊表您好请根据患者实际情况填写将符合的文字改为红色.DOC

三芝堂问诊表 您好，请根据患者实际情况填写，将符合的文字改为红色，将服药后情况填写在“现服药情况”中，再照1-2张舌像（需要在较好的光线下）一同发送过来，我们将在整理后让大夫调整药方，约1周左右出药方，请耐心等待。 三芝堂诊所 一、基本情况 姓名： 姓名： 年龄： 性别： 从事行业： 身高： 联系电话： 体重： 三芝堂为您诊治的大夫是： 二、寒热势（说明：请将您服药后现有的症状变为红色） 寒势 四肢　手足心热　风　低热(38℃)　高热(38℃)　持续　夜晚　午后　上午下身汗　上身汗　头汗　　自汗　　多汗伴见证：呃逆呕吐（清水、粘液）干呕　恶心　吐酸水伴见证：胃疼拒按（按时有明显痛感）　喜温按　持续　午后　空腹　食后伴见证：胃胀拒按（按时有明显痛感）　持续　午后　空腹　后食　　　　饮（水）喜热饮　喜冷饮　饮能解渴　多饮　口渴　口干　日一次日二次　日三次　三次成形成形　　粪球状硬后软便粘液　便血（色暗、鲜）便后有不尽感　脱肛　便时腹痛　　滴沥　尿分叉　尿等待　小便细长　尿后有不尽感　尿道痛　蛋白尿　血尿　有砂石　味重　浑浊　夜尿多　　黄　　经后　经期　经前　急躁易怒　少腹胀　乳房胀　头痛　腹痛　症状带色黄　带色黄白　带色白　有臭味　有腥味　浓稠　清稀　量少　量多　月经量外观有血块　经色紫暗　经色深红　经色淡红　量少　量中　量多　月经周期不定期　错后　提前皮肤疖（痒、疼、色红、流黄水、流脓）　 痈　疮　丘疹　斑疹　 风疹　湿疹躯干后背热　 冷　腰痛　心区牵及后背　胁肋时间疲劳时加重　　无定时　　夜晚　午后　上午头痛太阳穴　右侧　左侧　颈项　脑后　巅顶　前额痛 疼痛： 肘 膝 腕 踝 指 疼痛特点： 动则痛重 动则痛减 过劳加重 遇寒加重 遇热加重 形态： 肿大 变形 功能： 活动受限 晨僵 弹响 颈肩 颈： 僵硬 弹响 肩： 疼痛 怕风 怕凉 手足 不温 脱皮 潮热 潮凉 湿疹 其他（请注明： ） 十、神情情志（说明：请将您服药后现有的症状变为红色） 神情 心烦易惊　心悸　心慌　气短乏力　体倦神疲口眼歪斜　麻痹　面肌痉挛　疖　疔　湿疹水泡　额、颊、口鼻部有粟疹红热成片之风疹　脸上有花斑　腮肿　憔悴无华　灰暗　苍白　萎黄　面赤　颧红　 鼻打鼾　遇冷或气味喷嚏不断　鼻塞不通　黄涕　清涕　 唇流涎　干裂　红　淡红　青紫　淡白　 耳耳聋　耳鸣-声大如潮　耳鸣-声低 咳痰 难出　易出色黄　色白痰少　痰多粘稠有块　清稀　带血　 口腔 全天无变化　夜甚　午后重　出血　肿痛　牙龈　上述症状表现为： 晨时重　有异味　口苦　口　 舌 舌苔： 色白　 色淡红　 红暗　 紫降　嫩红　 尖红　 边红　 有齿痕　有瘀血斑　舌质： 胖瘦　 干燥　花斑苔　黄　微黄　 黑苔薄　 厚腻　 无苔　 苔润　苔干　舌面有沟纹　淡白 咽喉 甲状腺肿大　无痰　干咳　喉痒　咽干　肿痛　 眼目迎风流泪　眼球突出　目眩　昏花　干涩　红肿　目赤　眼胞浮肿 既往得病史（患者现在服药后改善情况） 医院检查结果 患者自述患病过程