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有機米生產履歷紀錄簿(農場) 經營單位：輔導單位：栽培年期： 年 1.基本資料……………………………………………… 1 2.農場位置與配置圖…………………………………… 2 3.緩衝帶維護紀錄表…………………………………… 3 4. 年度生產計畫表………………………………… 4 5.種子(苗)登記表……………………………………… 5 6.農場工作紀錄表……………………………………… 6 7.肥料採購及施用紀錄表……………………………… 8 8.病蟲草害等防治資材採購及使用紀錄表…………… 10 9.其他資材採購紀錄表………………………………… 12 10.採收及採收後處理紀錄表…………………………… 14 11.出貨紀錄表…………………………………………… 15 12.各種資材採購單據黏貼處…………………………… 16 13.各種檢驗報告黏貼處………………………………… 18 14.其他記事……………………………………………… 20 1、基本資料 生產履歷編號 2吋 正面 照片 產銷班或農場名稱 經營農戶姓名 聯絡電話 電話（ ） 傳真（ ） 行動電話 住 址 E-mail 驗證栽培總面積公頃 序號 農 地 地 號 面 　積 1 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 2 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 3 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 4 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 5 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 6 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 7 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 8 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 有機驗證 驗證機構 驗證機構證號： 驗證作物種類 產品項目（請勾選） 農作物名稱 □雜糧 □小漿果 □包葉菜 □核果 □短期葉菜 □梨果 □根莖菜 □柑桔 □花菜 □茶 □菇類 □甘蔗 □果菜 □堅果 □瓜菜 □其他 □豆菜 □瓜果 水稻 產銷履歷有機作物類驗證 驗證機構證號： 備 註 (北 《注意事項》 1.請將有機農場各種植田區畫於圖上，並標示地號及各田區代號（以Ａ、Ｂ、Ｃ或1、2、3表示）。 2.請標示農場內及隣近之各種地形地物，包括緩衝帶、道路、溝渠、樹木、建築物、住家等。 3、緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施）維護紀錄表 田區代號/方向 緩衝帶類 型 緩衝帶寬度 （公尺） 屏障 高度 （公尺） 鄰地使用情形(() 緩衝帶作物種類 緩衝帶作物用途 備註 有機 慣行 休耕 其他 （說明） 不採收 採收 / / / / / / / / / / / / / / / 註： 1.為確保有機完整性，生產者必要時應設置合理的緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施），以隔絕鄰田可能之農藥飛濺或灌溉水溢流滲入等污染。 2.緩衝帶類型：綠籬、塑膠布、樹林、溪流、溝渠、土堤、建築物等。 4、 年度生產計畫表 田 區 種植作物、預估產量（公斤） 備註 代號 面積 （公頃） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月