护理病历报告---肺癌.ppt

护理病历汇报－肺癌;病人一般资料;一、主观资料 二、客观资料 三、护理诊断及措施 四、出院指导 ;1、入院原因 患者于三年前体检时发现左肺有一处1.5×1.0cm肿物，未治疗。一周前体检时发现左肺肿物明显增大，为进一步诊治来我院、以“左肺占位”于？？年？月？日收入我科。自发病以来，主诉胸闷、咳嗽、咳白痰；无其他不适，进食好、睡眠佳、大小便正常，体重无明显减轻。;2、既往史 既往患糖尿病5年，胰岛素治疗，血糖控 制平稳。否认过敏史、心肺血管等慢性病史， 无外伤及手术史，无输血史，无传染病史。 ;3、个人史 出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。 饮酒20余年，2两/日。 吸烟20余年，2.5包/日。 4、婚育史：已婚，有一子，体健。 5、家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。;6、日常生活规律及自理程度： 饮食：糖尿病饮食。 休息及睡眠情况：每日睡眠8—10小时，无辅助用药，精神好。 排泄状态：排便每日一次，无缓泻剂辅助，黄软成形便。排尿每日6次，夜尿每夜一次。 自理情况：生活可完全自理。;7、社会心理状况： 精神情况：精神好，情绪稳定，能适应病人角色及病房环境。 对疾病的认识：对疾病部分了解。 家庭情况：适龄结婚，子女体健，家庭收入稳定，无经济负担。 ; 1、体格检查 T：36.5 ℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：112/71mmhg 。发育中等，营养正常，神志清楚，自动体位，应答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸音对称，心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，心房有力，各瓣膜听诊区无病理性杂音，锁骨下淋巴结未触及肿大。 ;2、辅助检查 WBC：8.2×10 9/L、RBC：4.88×1012/L PLT：214×109/L、肝肾功：ALT：13IU/L CR：83ummol/L。胸部CT平扫(2009年8月12 日)左下肺背段团块影，不规整，有分叶主刺与 胸膜相连，考虑恶性肿瘤性病变，肺癌可能。 动脉血气分析结果 ;3、手术情况 患者于？？年？月？日于全身麻醉下进行？ ？手术。手术过程顺利，术中出血200毫升，未输注异体血及血浆。术中切除肿物送病理学检查，病理诊断结果示：肺癌、鳞癌（鳞状上皮癌、高分化？低分化？）;1. PC：出血 2.疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。 3.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。 4.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。 5.躯体移动障碍：与术后置管引起的疼痛有关。 6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。 7.知识缺乏：缺少疾病、手术方案、自我护理等知识有关。 ;. ; 评估记录疼痛的次数及程度。 耐心听取患者病情，充分表达同情，给于适当安慰 。 指导患者放松精神，减轻患者心理负担，提高痛阈。 放 松骨骼机内张力，协助患者取舒适体位，给予心理护理， 帮助患者分散注意力。向患者讲解胸腔手术损伤 小，切 断肋间神经，术后疼痛大多可忍受，消除患者紧张焦虑心 理。 血压平稳后给予半卧位，促进渗液，渗血的排出并使炎症 局限。 患者咳嗽时用手协助按压伤口，以减轻伤口的张力。 使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊疗法，对止痛会起 到一定作用。如肢体按摩，听音乐等。疼痛剧烈时遵医嘱 给予止痛剂?? ; 3、清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。 ; 保持床铺整洁。监测病人受感染的症状、体 征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。指 导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温 升高、伤口发热、发红、触痛。加强胸腔闭式引 护理，保持管道通畅，更换水封瓶时，严格执行 无菌操作规程，防止交叉感染。 协助医生确立治 疗方案，应用抗生素防止伤口感染。保持病室空 气清新，每日开窗通风，空气消毒，减少家属及 病友的探视。严密观察血常规数值的变化。 ;5.躯体移动障碍：与术后置管引起疼痛有关;6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。; 评估病人的知识水平以及接受能力。向 病人介绍本疾病的特点，注意事项，手术的 方法，过程，麻醉的方式，以及术后可能出 现的一些症状，以及术后所需做的一些检查。 告诉病人术后的注意事项，如饮食要糖尿病 饮食，易消化，防止便秘，咳嗽咳痰的方法 技巧。胸引瓶的注意事项，术后早期活动的 原因。用书面方