肝胆外科手术.doc

HYPERLINK /linglin/2011/05/04/28285_6/ \o 肝胆外科诊疗常规 肝胆外科诊疗常规 第一章? 肝脏疾病 第一节? ?肝脓肿 肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。 1、细菌性肝脓肿 【定义】 ??? 细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。 引发肝脓肿发病的途径有： ⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。 ⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。 ⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等； ⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。 ⑸医源性感染。 ⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。 ⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。 细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。 肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。 【诊断】 ??? 一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。 ??? 二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。 ?? ?三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。 ??? 四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。 ??? 五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。 ??? 六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率80％～90％，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。MRI则可发现小脓肿。 ??? 七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。 八、与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断： 细菌性肝脓肿病 ?阿米巴性肝脓肿 病史 常继发于胆道感染、败血症等 有阿米巴病史? 症状 起病急，全身脓毒症明显，体温多在40℃以上 起病缓，病程长，体温多在39℃以下 肝脏 肝大不明显，一般无局部隆起 肝大，压痛明显，有局部隆起? 脓肿 脓肿小，多发性 脓肿大，多在右肝 脓液 量少，黄色，细菌培养大多阳性，肝组织，为化脓性改变 量多，巧克力色，无臭，可找到阿米巴?，滋养体，细菌培养阴性 血象 白细胞计数、中性粒细胞比例增高 白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸，性细胞为多 血液培养 细菌培养阳性 细菌培养阴性 粪便检查 无阿米巴滋养体或包囊 可查到阿米巴滋养体或包囊 诊断性治疗 抗阿米巴治疗无效 抗阿米巴治疗有效 ? 【治疗】 ??? 一、非手术治疗：适用于尚未局限和多发性小的肝脓肿。 1、依据可能的感染源和细菌培养结果，选用敏感有效、足量的广谱抗生素静脉给药。常用三代头孢菌素类和氨基糖甙类联合用药。 ??? 2、维持水、电解质、酸碱及营养平衡，提高机体抵抗力。 ??? 二、经皮肝穿刺引流：在B型超声波或CT引导下，经皮肝穿刺引流排脓，疗效满意，也可置管持续引流，必要时扩张窦道，置入较粗导管保证引流通畅，疗效可达75％～90％。凝血机能严重障碍、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在我科，对某些病人经皮肝穿刺引流时常采用无水酒精对脓腔进行冲洗对促进脓肿吸收取得一定效果。 ??? 三、腹腔镜引流：适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿。 四、肝脓肿切开引流术：术前用超声波脓肿定位，确定最佳引流切口。尽量避免经胸腔入路，术中穿刺再次定位。用电刀切开脓腔，用手指探查脓腔和分开腔内间隔，置大口径软管开放式外引流。 ??? 五、肝部分切除术： 适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿（3）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（4）外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整脓腔壁（5）并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。 六、病因治疗：如伴有胆道