肺癌转移性脑癌的治疗.doc

肺癌脑转移瘤的治疗进展 2012-10-29 11:57 来源：疾病监测与控制杂志 作者：李 墨 字体大小： ??? 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，主要死亡原因是脑转移。近年来，肺癌的发病率逐年升高，肺癌脑转移的发病率也随之升高。有报道肺癌脑转移的发生率高达30%～50%。亦有文献报道小细胞肺癌初诊时脑转移的发生率为100%，2年后可达80%。肺癌发生脑转移后，提示病变进入晚期，文献报道脑转移瘤不经治疗，患者平均生存期仅1～2个月，肺癌脑转移瘤的特点是瘤周水肿非常明显，甚至超过结节本身的大小，患者早期死亡的主要原因是颅内压升高进一步演变为脑疝。自20世纪50年代肾上腺皮质激素的应用，明显改善了脑转移患者的临床症状和生存质量，中位生存期提高到2～3个月，20世纪70年代全脑放疗成为标准的治疗方案，中位生存期延长到6个月以上，成为肺癌脑转移的标准治疗，至今放射治疗仍是脑转移瘤治疗的主要手段。20世纪80年代对肺癌单发脑转移采取了手术切除治疗，术后给予放射治疗，其生存时间较单纯放射治疗生存期延长1倍。近十几年来人们认识到肺癌脑转移全脑放疗结合化疗，能够提高脑转移患者的生存期，并且很多药物都可以进入脑内。目前肺癌脑转移放疗、手术和化疗的综合治疗已成为研究的热点。 1 放射治疗 毋庸质疑，放射治疗从一出现便成为脑转移瘤治疗的主要手段，经过多年的研究，一直在寻找最优化的治疗方案，虽然目前还没有达成共识，但这只是时间的问题。但比较认同的是放射治疗可以起到缓解症状的作用，总的缓解率为88%。 全脑放疗现已成为脑转移瘤的标准治疗方案，尤其适合于多发性脑转移瘤及年龄大、全身情况差的患者。全脑放疗可有效地改善患者的神经症状和功能，提高生存质量及中位生存期3～6个月。方法是行全脑两侧野对穿照射，肿瘤剂量3000～4000cGy/2～3周，对单发转移灶再缩野局部追加肿瘤吸收剂量1500～2000cGy11.5～2周。文献报道脑转移放疗总的有效率约为60%～80%。有学者研究各种不同分割照射方案，如常规分割、大分割、超分割及单次照射等，结果显示其有效率、生存期等方面无明显差异，且全脑照射32Gy后再局部加量，生存期也未见明显改善。 2 立体定向放疗 近几年来立体定向放疗（伽玛刀）是研究的热点，据报道它与单纯放射治疗的中位生存期有显著差别，据文献报道伽玛刀既能很好的保护肿瘤周边正常脑组织，又可给予病灶大剂量照射，可以有效的提高治疗增益系数，减少并发症，提高疗效，在脑转移瘤治疗中具有独特的优越性，因而越来越受到人们的重视。有文献对单纯全脑照射和单纯立体定向放疗进行分析，结果单纯全脑照射和单纯立体定向治疗的中位生存率分别为5.7个月和9.3个月，局部缓解率为55.6%和87%，KPS评分提高程度分别为41.4%和82.1%。Serizawa研究伽玛刀治疗非小细胞肺癌脑转移的中位生存期分别为9.1个月和8.6个月，且大多数患者在3天内出现临床症状明显改善。Sheehan等研究273例伽玛刀放射治疗肺癌脑转移，结果显示总的平均生存期高达15个月，其中腺癌的中位生存期为10个月，其他病理类型为7个月，而无颅外转移的中位生存期为16个月，且放疗后60%的脑转移瘤缩小。由此认为立体定向放射治疗治疗在延长患者生命及提高生存质量方面优于全脑照射，且立体定向放疗对单发脑转移局部控制率和传统外科切除的结果相同。但是由于它仅限于直径小于3cm的病灶，所以它还不能完全代替全脑放疗。 3 预防性全脑放射治疗 全脑放疗的毒副反应主要是放射性脑病，嗜睡和神经功能障碍、痴呆等，长期存活的患者有迟发效应。所以全脑预防性照射的必要性一致存在着争议。小细胞肺癌的生物学特性与非小细胞肺癌不同，小细胞肺癌脑转移发生率2年后达80%，故有人主张作全脑预防性放疗，但随机研究表明，全脑预防放疗降低脑转移发生率，但不提高5年生存率，全脑预防性放疗只用于小细胞肺癌根治术患者、放化疗达完全缓解者。 4 手术治疗 过去认为肺癌发生脑部转移后病变已进入晚期，对于转移瘤的手术还没有足够的认识，常采用化疗、放疗或伽玛刀等治疗方法，极少采用手术治疗。随着诊断水平和手术技术的不断提高，使得越来越多的病人得到手术治疗。近年来对肺癌脑转移应选择性行手术治疗的认识是统一的，并取得了较好的治疗效果，如某些对放射线不敏感的肿瘤，或者经过放射治疗再次复发的病人，以及再次放疗并没有延长生存期或改善神经症状，手术治疗可迅速解除肿瘤对脑组织的压迫，减轻颅内高压，不仅能改善症状与神经机能状态，还能明确肿瘤病理类型，有利于后续治疗。近几年，人们认识到肺癌脑转移手术治疗，结合放化疗，可取得较好的治疗效果，但是手术适应症的范围仍在探索，多数学者认为：（1）脑转移瘤为单发或相邻两个孤立性病灶。（2）病灶部位较表浅，位于非重要功能区。（3）原发肺