肺转移手术治疗.doc

肺转移瘤的外科治疗价值 医脉通?2013-09-05? HYPERLINK javascript:void(0); 分享 作者 ?上海交通大学附属胸科医院胸外科?叶波 冯健 陈铭 澹台冀澈 赵珩 通常认为，肿瘤发生远处肺转移就失去手术指征。然而我们长期的临床经验表明，许多 HYPERLINK /wiki/guidelines/list.php?group_idategory=701 \o \t _blank 肺转移瘤患者可以长期存活，并且从手术中获益。国内外也有越来越多的研究表明，肺转移瘤行手术切除后，部分患者仍能长期存活，但必须严格掌握手术标准。我们就外科在肺转移瘤治疗中的价值进行讨论。 ? ? ??一、肺转移瘤治疗历史 以往学界认为，恶性肿瘤有了远处转秽即为手术禁忌证，患者没有手术机会，然而许多学者对这些“禁区”进行了尝试。首倒肺转移瘤切除是1927年Divis在欧洲报道的，美国Bumey和Churcliill在1939年对肾癌肺转移的患者进行了肺部转移瘤的手术切除，结果患者术后存活了23年。1947年Alexamler和Haidit回顾了24例接受手术治疗的肺转移瘤患者，发现13侧3年内无复发。1965年，Thomford等报道一组单侧多发肺转移瘤患者5年生存率达31%。随后众多国内外学者对肺转移瘤外科治疗方面进行研究，并扩大了手术适应证；从同侧单发转移瘤到同侧多发肺转移瘤，直至双侧多发肺转移瘤均可进行外科治疗。每一次新观点的产生都会形成一些共识，也同样引起一些争议。 二、肺转移瘤外科治疗的理论基础 肺内存在毛细血管网，具有滤过功能，加上全身静脉血都必须流经肺部。因此，当恶性肿瘤细胞发生血行播散时，最易到达肺部，种植形成转移瘤。据尸检报告，几乎1/3死于癌症的患者都存在肺转移，而这些转移多是孤立的，身体其他部位未发现转移灶。由于肺部往往是恶性肿瘤最初转移的部位，如果不切除转移瘤，肿瘤可能继续转移到其他器官，因此切除肺转移瘤有助干防止肿瘤扩散。某些肿瘤，特别是肉瘤在原发灶切除后又发生肺转移时，由于原发灶的组织学类型对于放化疗或其他治疗的效果较差，因此手术成为首选治疗，可获得良好的治疗效果。目前许多大宗病例报道显示，肺转移瘤的手术效果较好且并发症发生率及病死率较低，这成为肺转移瘤外科治疗的现实基础。 三、肺转移瘤外科治疗的手术指征 （一）共识 在肺转移瘤的治疗过程中，学界逐渐形成了关于肺转移瘤外科治疗手术指征的共识，包括以下几点：(l)原发灶必须完全得到控制；(2)全身其他部位未发现肿瘤转移；(3)患者必须能够承受开胸手术，且肺功能情况能够承受肺部分或肺叶切除；(4)原发肿瘤的组织学类型要明确；(5)估计肺转移瘤能够完全切除；(6)缺乏有效的非手术治疗手段。而原发灶的类型、肺转移瘤的数目、倍增时间、无瘤间期等指标并不是肺转移瘤外科治疗的手术指征，尽管这些指标是判断预后的重要依据。也有学者建议，对于无瘤间期 12个月以及肺转移瘤数目(5个的患者，可以先通过CT观察3—6个月，如果肺转移瘤增大而数目没有改变，可以行手术切除，如果肺转移瘤数目增多了，则不适合手术。上述标准是总结以往肺转移瘤治疗的经验得出的，但是随着更多临床研究的开展，手术指征可能会发生变化，这取决于更加严谨的临床研究结果。目前的趋势是，随着化疗及垒身免疫治疗的不断进步，肺转移瘤的手术指征也相应有所扩大。 （二）不同肺转移瘤的手术指征 肺转移瘤可以大致分为4粪：(1)上皮来源肿瘤肺转移，如结肠癌、直肠癌、食管癌、乳腺癌等；(2)软组织肉瘤肺转移，如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、混合型肉瘤、成骨肉瘤等；(3)生殖细胞肿瘤肺转移，如精原细胞瘤、睾丸癌、非精原细胞的胚细胞肿瘤；(4)黑色素瘤。各类的治疗方法及预后存在差异。 近20年化疔取得了突飞猛进的发展，因此，有2种对于化疗敏感的肿瘤即乳腺癌与生殖细胞肿瘤，在发生肺转移时不适合手术。既往乳腺癌肺转移瘤可以手术切除，但随着化疗及内分泌治疗的发展，外科切除乳腺癌肺转移瘤似乎意义不大，但单发肺转移瘤的患者可以考虑手术切除；而生殖细胞肿瘤肺转移瘤的患者一般不适合手术治疗，因为化疗效果非常好，只有极少部分患者适合手术。 上皮来源肿瘤肺转移瘤切除术后5年生存率达37%，肉瘤术后5年生存串达29%，黑色素瘤的预后最差；其中骨肉瘤肺转移瘤术后5年生存率达32%，而软组织肉瘤只有10%；在上皮来源的肿瘤中，结直肠癌肺转移瘤手术切除效果较好，5年生存率可达45. 3%。转移瘤的数量、转移瘤位于单侧还是双侧、血清癌胚抗原水平、有无肺门及纵隔淋巴结转移以及Dukes分期都是重要的预后因素。 对于黑色素瘤肺转移患者来说，仅当肺上存在孤立性转移灶时可以通过手术切除转移灶来延长生存时间，非手术组和手术组的中位生存期分别为4