劳工保险给付申请书兼给付收据核定通知书.docVIP

勞工保險 申請書暨給付收據 年　　月　　日申請 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身分證 統一編號 郵遞區號： 住址： 電 話：（ ） 行動電話： 保險事故 傷病類別 □1 職業傷害 □2 職業病 □3 普通傷害 □4 普通疾病 傷病發生日期 年 月 日 被保險人因傷病不能工作期間取得薪資(或報酬)情形 □1.未取得任何薪資或報酬 □2.取得部分薪資或報酬 □3.已取得原有薪資或報酬（不得請領傷病給付；請參閱背面說明壹） □4.已依勞動基準法第59條規定取得職災補償(投保單位可辦理歸墊；請參閱背面說明肆) 申請因傷病不能工作期間及日數 □連續 自 年 月 日至 年 月 日 計 日 (初次申請者請自不能工作當日開始填寫) □斷續 申請金額： 元 (如無法核算可不填寫) 請詳填職業傷病發生時間、地點、經過及與執行職務之因果關係(上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」) （傷病類別勾選職業傷害或職業病者方需填寫此欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫） 給付方式（請勾選一項） ………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處……… ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。 1.□匯入申請人金融機構帳戶：金融機構名稱：　　　　　銀行（庫局）　　　　　分行（支庫局） 2.□匯入申請人在郵局之帳戶局號： 　　　　　　　　 帳號： 3.□匯入投保單位金融機構帳戶歸墊：金融機構名稱：　　　　　銀行（庫局）　　　　　分行（支庫局） （請詳閱背面說明第肆點） 以上各欄位均據實填寫，同意　貴局可逕向健保局或其他有關機關調關貴局 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號： 單位名稱： 負責人： 經辦人： 電話：（ ） 地址： ※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫， 如有疑義請電洽022236。 壹、填表前說明 傷病給付係被保險人因傷病醫療期間不能工作（普通傷害或普通疾病限「住院診療」期間，職業傷害或職業病住院或門診治療期間），以致未能取得原有薪資或收入；或僅取得部分薪資或收入者始得請領。本保險給付屬於薪資補助（補償）的性質，並非醫療費用的補助，故被保險人在傷病期間雖有治療但仍能繼續工作者，或已取得原有薪資者（投保單位證明請特休假者除外），均不得請領。如被保險人傷病痊癒或傷勢轉輕已能恢復工作，及已終止治療者，僅能申請至傷病痊癒恢復工作之前1日止。相關法令規定、填表範例可至本局網站.tw查詢。 貳、請領要件、給付標準及應備書件 給付種類 給付要件 給付標準及計算方式 申請應備書件 普通傷害普通疾病 因普通傷害或普通疾病住院診療（門診或在家療養期間不予給付） 不能工作 未能取得原有薪資或報酬 一、按被保險人遭受傷害或罹患疾病住院診療之當月起（包括當月）前6個月平均月投保薪資之半數，自不能工作之「第4日」起發給，以6個月為限。但傷病事故前參加保險年資合計已滿1年者，增加給付6個月，連前6個月，共為1年。 二、計算方式：角以下四捨五入 範例：王先生住院前6個月平均月投保薪資30,300元，因病共住院10天，傷病期間未取得薪資，則王先生可請領傷病給付為：30,300元÷30＝1,010元（日投保薪資） 1,010元×50%×7天（住院第4天起）＝3,535元 勞工保險傷病給付申請書暨給付收據。 傷病診斷書。（得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替） 職業傷