冠心病患者记录.docVIP

姓 名 迟苏民 住 址 莒南县林业局 性 别 女 工作单位 莒南县林业局 年 龄 74岁 籍 贯 山东省莒南县 婚 姻 已婚 入院日期 2009 年 7 月 27 日 21 时 20 分 民 族 汉 记录日期 2009 年 7 月 28 日 8 时 50 分 职 业 工人 病史陈述 本人 主诉：阵发性胸痛半年，加重1天。 现病史：患者于半年前始，无明显诱因地出现胸骨后压榨样疼痛，无放射，活动后加重，休息后症状缓解，无心慌、胸闷、气短、乏力，无头痛及意识障碍，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，在家自服药物（速效救心丸）后症状可缓解，病情稳定。近1日来因情绪激动，胸痛一次，服用救心丸缓解后，再次出现胸痛，持续时间较前次延长。今来本院就诊，门诊以“冠心病”收入院治疗。病人自发病以来，饮食睡眠良好、精神可，大小便正常。 既往史：既往冠心病并支架植入后8年。无糖尿病史，无外伤、手术输血史，无肝炎、结核病史及传染病接触史，预防接种史不详。否认药物过敏史。 个人史：生于本地，无外地久居史，无不良嗜好。 婚姻生育史：14 EQ \f(4-6,27-30) 45,无痛经史，适龄结婚，家庭和睦，子女均健康。 家族史：否认家族性遗传、传染、肿瘤病史。 体 格 检 查 T36.2℃ P76次/分 R19次/分 BP1 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软，气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增强或减弱，叩诊清音, 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，下肢无浮肿，膝腱反射正常存在，无脑膜刺激征，巴彬斯基征阴性。 辅 助 检 查 日期 项目 结果 2009-7-27 心电图 初步诊断： 冠心病 不稳定型心绞痛 2009-7-27，22：00 首 次 病 程 记 病例特点： 1、阵发性胸痛半年，加重1天。 2、既往冠心病并支架植入后8年。 3、查体见：T36.2℃，P76次/分，R19次/分，BP160/90mmHg。神志清，精神可。双肺呼吸音清，无罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心率76次/ 4、心电图示窦性心律，电轴左偏，V1-5T波低平。 初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛。 诊断依据：1、阵发性胸痛半年，加重1天。 2、既往冠心病并支架植入后8年。 3、心电图示窦性心律，电轴左偏，V1-5T波低平。 鉴别诊断: 1.急性心包炎：可以出现较剧烈而持久 的心前区疼痛，咳嗽和呼吸时加重，伴有发热，早期有心包摩擦音，心包积液增多后胸痛和心包摩擦音减轻，心电图除avR外其余导联均有ST段弓背向上抬高，T波倒置，无病理Q波出现，心肌酶正常。 2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，向背、肋、腰、腹和下肢放射，两上肢血压不一致，可有暂时性下肢瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，超声心动图和大动脉磁共振可明确诊断。 诊疗计划： 1.卧床休息，低脂饮食，吸氧，止痛。 2.抗凝，抗血小板。 3. 扩张冠脉，调脂，稳定斑块。 4. 活血化瘀，对症治疗，完善辅助检查。 医师签名： （以下空白，日常病程记录见下页）