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急性冠脉综合征（ACS）的诊断及治疗;ACS的概念;Presentation; ACS流行病学 ACS Epidemiology;2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者65岁，41% 为女性患者 2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004) 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元;ACS入院情况;住院期间心肌梗塞ACS 6个月死亡率;ACS病理生理 ACS Pathophysiology;ACS病理生理; NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管;世毖跌扯回崎介墩仔婿倔徒阀伏扑版涉掷背你闸寐诚彰哟慕梭呻孺鸡瞳暑基础讲座基础讲座;斑块形成原因 内皮功能损害 巨噬细胞 平滑肌细胞;稳定的动脉粥样硬化斑块; 90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。 ;斑块破裂原因 组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应;Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.;未阻塞的管腔;ACS的诊断ACS Diagnosis;ACS诊断;ACS诊断;ACS临床特点;心绞痛;急性心肌梗死;危险因素;生命体征;体格检查;心电图;ECG 和 AMI定位;侧壁心梗-- 下壁心梗 -- 下侧壁心梗 -- 正后壁心梗 -- 右室心梗 --;心电图;多变的 ST 段改变预示: 大面积梗死 高危冠心病患者 严重的泵衰竭 高发的心血管并发症 死亡率高;影响心电图判断因素;心肌酶;CK-MB;肌钙蛋白;肌红蛋白;MI并发症;节律异常;节律异常;节律异常;传导障碍;完全性心脏传导阻滞 常见于下壁心梗 AV传导阻滞进展所致 右室未受累时死亡率15% 当右室受累后，死亡率30% 前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差;心力衰竭;AMI机械并发症;室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音 杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见;乳头肌断裂 1% AMI 患者发生乳头肌断裂 常是下壁心梗 多发生在 AMI 3~5天 发生在小～中等大小的心梗 单支供血的后叶乳头肌多见 表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣 返流的全收缩期杂音;心包炎;心梗后综合征;其他并发症;STEMI的诊断标准;UA的诊断;加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）;NSTEMI的诊断; ACS治疗 一、STEMI治疗;一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5 分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或 2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘 露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻 叶； 饮食少量多餐，清淡为主； ;STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要 目前要求进门—开始溶栓时间30 min；进门—球囊扩张时间90 min ;下列情况适合溶栓治疗： (1)发病3h内 (2)医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间 (3)患者没有溶栓禁忌证 ;下列情况适合介入治疗： (1)医院有急诊介入治疗条件和技术(入院—球囊扩张时间90 min) (2)病危患者(如心源性休克，Killip分级≥III) (3)有溶栓禁忌证(如???血和颅内出血风险很高) (4)发病3h以上 ;STEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)，适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。 β受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物已证明可以降低STEMI的死亡率;二、NSTEMI/UA的治疗;NSTEMI/UA的治疗;1、一般内科治疗（与前相同）； 2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗 硝酸酯类、β-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 4、CABG 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！;NSTEMI／UA患者