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医嘱管理制度 一、医嘱是指具有执业医师资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。长期医嘱为有效时间在 24 小时以上，当医师开出停止时间后失效的书面医学指令。临时医嘱指有效时间在 24 小时之内的书面指令，要在指令时限内一次完成。 二、医嘱规程 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达。 ①住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经电子医嘱系统录入，护理人员、药务人员执行电子医嘱。在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内据实补录医嘱，并在医嘱说明栏中进行说明。门诊患者的所有医嘱要记录在门诊电子病历中。 ②新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，急诊患者、危重患者一般要求在30分钟内开出。危重抢救患者的医嘱应以临时医嘱为主， 避免长期医嘱在短时间内反复更改。 ③医嘱原则上要求层次分明，入院患者的长期医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分，由电子病历系统自动产生，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医师要在医嘱说明栏进行补充说明。 ④医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。（多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。同一行内只允许有一条医嘱，但一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 ⑤医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。对儿科患者的药物医嘱，必须注明患者的体重。如果静脉输液超过一瓶，加入药物超过一种，应分瓶列出配方及使用顺序，用药途径(如:口服)、药物单位等内容都不可省略（以克（g）为单位时可以省略）。 ⑴医师必须在医嘱中注明输液的速度或输入的时效。当需要根据病情随时调整输液速度时，医师要在医嘱说明栏中写明要求，以便护士执行。 ⑵对特殊管理药品，如麻醉药品、化疗药、三线抗菌药物的使用要遵守医院的相关规定，药学部进行监督，有权适时向临床医师发出通知，建议临床医师及时停药。临床医师在收到通知时要及时报告科主任，考虑停药或者向药学部说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药学部及时通知医务科。 ⑥病重病危医嘱标准:患者有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁患者的生命，或者经医师评估，患者病情随时有可能出现变化并导致死亡时，应告病危;患者生命体征出现明显异常，或出现一个脏器功能严重异常，或者经医师评估患者病情随时可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病危、病重患者的护理级别应与病情相适应，如一级或特级护理。 ⑦如果医嘱更改过多 [特殊抢救病历以及特殊科室(如 1CU)除外]，须重整医嘱。 当用电子重整医嘱功能时，系统将会自动停止原来的医嘱，并重新开出正在执行的长期医嘱。 ⑧由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。 2、住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单上，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。 长期医嘱单内容: ①一般项目:患者姓名、科别、年龄、住院号、页码等。 ②医嘱格式:起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 ③医嘱内容:护理常规与护理级别、饮食、其他护理要求、生命监测项目、病危或病重、一般治疗、治疗用药、转院、转科或出院（死亡）等。 ④医嘱顺序:首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管吸氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服用药，后开具肌肉注射或静脉 给予的药物)、出院医嘱、转科医嘱等。 ⑤取消长期医嘱: 直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。电子病历系统中长期医嘱如护士未执行则选择作废医嘱或直接删除，如护士已经审核，但实际未执行，则选择停止医嘱。 ⑥重整医嘱: 长期医嘱停止医嘱较多时应重整医嘱。[特殊抢救病历以及特殊科 室(如 1CU)除外]，重整医嘱的格式为:在另一长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写重整医嘱，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由管床医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 重开医嘱:手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为: 在其下方重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。电子医嘱则直接录入电子病历系统。 ⑦长期医嘱药物执行时间在医嘱要求时间的前后一小时内均视为