医疗记录书写规范.pptVIP

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2017-08-09 发布于河南
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医疗记录书写规范.ppt

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医疗记录书写规范

如何书写好病历;一、病历的意义;4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料. ;病历书写的基本要求;4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成，一般病人病历在入院后24小时内完成. ; 7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员、教师等. ;病历书写的时限要求 ;病历书写的时限要求;是写好病历的关键.;病历书写的技巧;病历书写的技巧;举例 1;(二)、现病史;4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料. ;(三) 、既往史;(四) 、个人史;(五).婚姻、月经、生育史;病历书写技巧;体格检查 ; 1.一般情况: ;2.检查部位:;4.听诊;胸外伤;有否过清音或浊音.;“肠梗阻”;叩诊：;体格检查;指入院前门诊所作的检查，摘要记录.;4.外科情况;4.诊断书写的要求;5、诊断依据及鉴别诊断;诊断依据及鉴别诊断;7．诊疗计划;病情记录;4 .危重病人随时记录，并注明时间(分钟).;病程书写要求;病程书写要求;转科记录;转入记录;6.阶段小结（标题，居中）;谢谢