医疗记录写常见问题.pptVIP

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2017-08-09 发布于河南
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医疗记录写常见问题.ppt

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医疗记录写常见问题

病历书写常见问题裸脐俄马薄邮次;首页出院病室号诊断：对医保患者;主诉1.要抓住重点，能导出诊断;主诉3.对病情没有连续性的患者;现病史1.起病情况及病因与诱因;既往史、个人史、婚育史、家族史;体格检查眼睑、结膜、颈血管、肺;辅助检查1.门诊做的检查都应记;初步诊断1.规范化疾病名称2.;确定诊断即入院诊断是指上级医师;首次病程记录1.病例特点重;首次病程记录举例：***，男，;首次病程记录辅助检查： ;首次病程记录本患病例特点： ;首次病程记录2.诊断诊断依;首次病程记录（4）对于有我院病;首次病程记录（6）如果对诊断倾;首次病程记录（7）如果对诊断没;首次病程记录诊断依据越充;首次病程记录举例初步诊断：肺癌;首次病程记录鉴别诊断：肺结核球;首次病程记录3.诊疗计划（1）;日常病程记录记录内容：1.病情;7.对现病史和其他方面的补充资;日常病程记录新入院???手术后病人;上级医生查房记录首次查房记录内;上级医生查房记录诊断明确后汇报;术前讨论甲类手术探查性手术年老;术者查看病人记录术前要有手术者;出院小结入院诊断即确定诊断出院;理化检查叠瓦状粘贴正常用蓝笔标;辅助检查应是必要的治疗应恰当堪;其他1.除无正式中文译名的症状;电子病历普遍存在的问题1.检体;问题成因1.客观原因（1）临床;住院医生每月向人力资源部苗参（