医疗记录写在关键内容中.docVIP

医病历书写的重点内容 ? 中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。 ? （一）主诉的确定与正确书写 主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 1．主诉的确定 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，具有重要的诊断价值。主诉是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。主诉需要医生经过问诊或检查、分析思考以后确定。主诉的确定对临床具有重要的意义：①提示病情的轻重缓急及其救治原则，如以大出血、昏迷等作为主诉者，常应急救处理。②确定询问或检查的主次和秩序，因为询问和检查首先都应围绕主诉进行。③确定病种和辨别病位或病性的主要依据，如寒热定时发作常为疟疾；胃脘痛多为病位在胃等。④决定现病史与既往史书写的内容，因为二者一般是以主诉所定时间作为区分的界限。 2．主诉的书写要求 主诉的书写，要求重点突出，高度概括，简明扼要。①主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征。如写感冒2天、风湿痹证反复发作3年、患肺痨9月等，都是错误的。②主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1～3个，如“恶寒发热无汗1天”中的无汗就不应是主诉，因为无汗虽对辨证有意义，但它不是主要痛苦。③主诉的时间要书写清楚，每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等，对于2个以上复合主诉应按主诉出现的时间先后排列，如反复性咳嗽、咯痰30年，发热、气喘5天。④主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚，如阵发脐腹部绞痛、经常头晕、右肋下肿块、呕出蛔虫等。⑤主诉应是精炼的医学术语，如心里想呕、晚上睡不着、肚子内有包等，都是不允许的，而应是恶心、失眠、腹内肿块等。 （二）现病史与既往史的划分 现病史是指患者当前所患病症的情况，包括本次疾病的发生、演变与诊治的全部过程，以及就诊当时的全部自觉症状。既往史是指患者过去健康与疾病的情况。 二者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。 实际上现病史与既往史有时难以截然划分。因为现在与过去是相对的概念，现在就诊的疾病可能既往已经存在，而既往所患疾病现在可能并未消除，若所指为同一病症，属何种病史？便要以主诉所定的时间为准。同时主诉只能提症状（含体征），且主诉只有l～3个，而临床就诊时的症状则有很多，这许多的症状孰为现在？孰为既往？其界定主要根据是否为主诉所指的病症。正确地划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及其时间，并且也要根据病情进行综合分析。 ? （三）现病史的书写要求 现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实。具体要求如下： 1．发病原因、发病诱因、发病缓急等，要记录确切，确实弄清与主要疾病有关的方方面面。切忌提笔就写“无明显诱因”，以防失实。应写明患者主要症状出现、加重、发展的时间，一般而言，病史在1年以上者精确到季或月，1年以内者精确到旬或周，l个月以内者精确到天，1天以内者精确到时或分。 2．入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录（描述时宜加引号），尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果要写具体就诊医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便于判定和评估检查其治疗水平及可信性。 3．现在症状应书写清楚。中医辨证主要是根据现在表现的症状、体征，故现在症应作为现病史中的一项专项内容，可围绕主症、伴随症及结合“十问”的内容进行书写。 ? （四）病历中“诊断”的内容 中医、中西医结合病历书写中所规定的“诊断”内容，应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。中医病名、证名诊断应当注意： 1．要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替，也不能只满足于从教材所列举的名称中选取病名和证名，而应从临床实际出发，准确给疾病和证候下结论，所用病名和证名，一般应以中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》所列为依据。 2．病名与证名是不同的诊断概念，而血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿热痢疾等，则是将病名与证名合并为一进行诊断，因而是不对的。 3．若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列，如感冒、肩痹、内痔、闭经。 4．若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“××（症）待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。 5．证名诊断一般应将病位、病性等综合为一个完整名称，如肝瘀气滞证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、水气凌心证等。有多种病存在时，不能每种病后分别写一个证，而应是一个全面、统一的证名。证名不能只有病位而无病性，如“里证”、“手太阴肺经证”等，均不得作为正式的证名诊断。同时也不能将证名写成病机分析，如“肝郁血瘀，气血不利，不通则痛”等，其后面两句均非证名所应有的内容，而