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城市排水许可申请表 排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕 金华市建设局制 填 写 说 明 1、本申请表第一、二部分所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。 2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 4、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 5、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 6、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 7、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写，并附上检测报告（原件）。 一、基本情况： 申请单位 地 址 邮 编 法定代表人