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广东省排污许可证换证申请表 申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 排污许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 原许可证有效期限 年 月 至 年 月 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(区) 乡镇（街道） 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□ 项目类型 1、现有项目□； 2、改扩建、技改项目□ 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 废气处理工艺 处理能力（标立 方米/小时） 其他  二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 COD 氨氮 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 昼间 夜间 五、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1．有资质环境监测机构出具符合要求的污染物排放监测报告（最近一年） 2. 按照要求安装污染源自动监控设施的，提供的污染源自动监控设施验收材料 3．排污申报登记证明 4．需续期的排污许可证正、副本原件 备注：1.除特别注明需要提交原件的材料外，其他材料可提供复印件。2. 申请排污许可证续期的单位需按规定在申请办证前进行排污申报登记。3.有违法行为的须提交违法行为办结证明。4.废水排入工业污水处理厂的可不提交第1项材料。 六、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日  七、发证单位审批意见（环保部门填报） 主 办 部 门 意 见 换证后 有效期限 年 月 至 年 月 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 发 证 机 关 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日 — 1 —