国际康健人寿保险股份有限公司保险费付款授权书.PDFVIP

國際 康健人壽保險股份有限公司 保險費付款授權書 立授權書人（簡稱「授權人」）茲授權國際康健人壽保險股份有限公司 （簡稱「康健人壽」）按期扣款代付下列指定保單之應繳保費， 並願遵守背面之保險費付款授權 約定條款(下稱本約定條款) 。本授權書若有塗改，請授權人及要保人務必於塗改處 逐聯蓋章 /簽名 ，若係授權以金融機構轉帳方式繳付保險費者需一併加蓋授權人於該金融機構處之原留印鑑章，並請於填妥後寄 回康健人壽保單行政部收費組即可。 （一）保單資料 未填寫或勾選視同於要 保人在康健之所有保單 一併使用本授權書之帳 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 要保人姓名： 張 大 明 限填一人( ) 身分證字號： 號/卡號繳納保費 保單號碼 (新契約之保單號碼由康健人壽填寫 ; 未填寫或勾選視同於要保人在康健之所有保單一 ★要 保 人簽 名： 併使用本授權書之帳號/卡號繳納保費） 1. T W A 0 1 2 3 4 5 6 2. 3. 4. 張 大 明 5. 6. ※ 本人即要保人( )簽名即表示已詳閱並同意 本授權書之各項約定。 □ 授權人同意要保人於康健人壽投保之所有保單，皆使用本授權書授權之帳戶或信用卡扣款。 （二）★授權人資料 個人或公司請擇一填寫( ) 個人 □公司 姓名： 張 大 明 出生日期：56 年 6月 5日 公司名稱： 身分證字號： B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 統一編號 ： 授權人與要保人關係: 本人 □被保險人 □配偶 □受益人 □父母子女 □兄弟姊妹 聯絡電話：（公） 6 6 2 3 2 6 8 8 分機 （宅）7 7 0 7 5 0 0 0 手機 聯絡地址： 1 0 0 台北市中正區中華路一段39 號6 樓 （三）★金融機構轉帳 （本授權書僅供一位授權人填寫） 金融機構資料欄 授權人印鑑欄 銀行、農漁會、信合社 ※ 玉 山 銀行 營 業 部 分行 ★授 權 人簽 名： 張 大 明 請務必蓋上 ( 銀行原留印 三 ) 帳號 ：００１５－９６８０－００００－０ 鑑或簽名。 金 融 （請由左至右填寫，務必填寫分行） 印 機 構