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如何应用系统评价证据How to Use a Systematic Review 吴红梅 海珊 四川大学华西医院老年病科 中国Cochrane/中国循证医学中心 四川 成都 drwhm@163.com 学习目的： 1.掌握如何评价防治性系统评价证据的真实性； 2.掌握如何解释防治性系统评价证据的结果； 3.学会在临床实践中，应用系统评价证据的结果，解决有关防治性问题。 病案：初始临床问题 病人男性，50岁，某公司总经理，因一周前体检发现血压升高（165/90mmHg），遂来门诊就医。家族中一级亲属有高血压及糖尿病史。病人平均每日吸烟15～20支，少量饮酒。查体：肥胖体型，身高170cm，体重80Kg, 腰围 102cm，血压155/95mmHg，余无特殊发现。体检资料提供的生化结果为：肝肾功能正常，血脂异常（TG 2.4mmol/L, TC: 7.2mmol/L, HDL-C 0.9mmol/L, LDL-C3.7mmol/L）, 血尿酸升高（564mmol/L）, 空腹血糖5.3mmol/L, 餐后两小时血糖6.9mmol/L。门诊初步诊断该病人为（1）原发性高血压 2级 高危；（2）混合型高脂血症；（3）高尿酸血症。治疗建议：低盐低脂低嘌磷饮食；控制血压用波依定5mg，每日一次；控制血脂用立普妥20mg 每晚一次, 别嘌醇 0.3qd控制血尿酸。二周后病人到门诊复诊，测血压130/80mmHg,并带来一篇网上下载的关于“降压药－血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI)对预防糖尿病有好处”的文章。该病人向门诊医师咨询：其母亲因糖尿病肾病，尿毒症死亡，担心自己患糖尿病，他现在服用的降压药能否预防糖尿病发生? 或可否换成ACEI这类药物？ 基于以上临床病例，以下我们将按照循证临床实践的基本步骤科学地解答病人提出的问题。 一、提出可回答的临床问题 （一）临床面临的初始问题 首先，明确初始临床问题是什么？对于这位中年男性有高血压、糖尿病家族史，超重，合并有高血压、高血脂、高尿酸血症的病人,虽然已经在服用钙离子拮抗剂，血压控制良好，但对ACEI预防糖尿病有好处的信息非常感兴趣，咨询医生时提出2个初始问题：（1）他所服的钙离子拮抗剂是否可以预防糖尿病发生；（2）ACEI降压药对阻止糖尿病的发生是否有效，他能不能用？ （二）转化成可以回答的临床防治性问题 为了便于快捷、有效检索到与临床问题密切相关的证据。根据PICO原则，应将最初的临床问题转换成可以回答的形式（表8-2）））））））”, 根据该概要提供的信息找到了该系统评价全文出处为 “Journal of the American College of Cardiology.2005年第46卷第5期”, 题目为“Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials”。并获取全文。以下简称该文为“ACEI预防糖尿病”。 三、评价证据 （二）系统评价/Meta-分析证据的评价方法 1．系统评价证据的结果是否真实？ （1）系统评价提出的问题是否清楚明确？有临床意义吗？ 怎样的系统评价提出的问题更清楚和明了？这就要求系统评价所提问题范围不能太宽也不能太窄。例如，“化疗可以提高癌症病人的生存率吗”？这一问题范围太宽，不清楚是哪一种化疗和哪一种癌症。因为不同的肿瘤对化疗的反应明显不同。范围太窄的问题因所获资料较少，答案易于受到机遇的影响，从而出现假阳性或假阴性结果。同时，还使结果的推广价值受到限制。因此，系统评价研究的问题无论太宽或太窄，其临床实用性均较差。要判断系统评价的临床实用性，应从生物学的角度思考，如果将不同研究人群、干预措施进行合并时，是否在这些人群中，这类干预措施可取得相似的临床效果。 要判断一个系统评价回答的问题是否临床实用有意义，可从其拟定的纳入标准和排除标准中了解，即该系统评价是否对纳入原始研究的设计方案、纳入对象、诊断标准、干预措施及对照和结局指标进行了详细地描述。清楚明了的纳入和排除标准有助于我们判断该系统评价所回答的问题是否具有临床意义。 本系统评价：“ACEI预防糖尿病” 一文清楚明了地描述了其原始研究的纳入标准为:① 研究类型：所有随访至少1年以上的随机对照试验；②研究对象：有高血压病史或一个以上心血管疾病危险因素的病人，入组时无糖尿病；③干预措施及对照：ACEI或ARB 与安慰剂或其他抗高血压药物（如利尿剂、(受体阻滞剂或