第三部牙医.DOCVIP

第二章 Tw-DRGs分類架構及原則 Tw-DRG之診斷及處置代碼，以ICD-9-CM 2001年版為基礎。 名詞定義 主診斷(Principal Diagnosis)：經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷。 開刀房手術或處置(Operating Room Procedure)：依附表9.1.2所列項目認定。 (三)合併症或併發症(Comorbidity Complication) 之認定條件如附表 9.1.4。 除PRE MDC 外，MDC1至MDC24之各Tw-DRG，其主診斷須為該Tw-DRG所屬MDC主診斷 範圍，如附表9.1.3 Tw-DRG之編審依序，以PRE MDC優先，其次為MDC24，再次為MDC1-MDC23，惟PRE MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之Tw-DRG條件者，得以權重高者認定。 在同一MDC中Tw-DRG之認定順序： 外科系Tw-DRG 有OR PROCEDURE，且OR PROCEDURE與主診斷相關之Tw-DRG。 有OR PROCEDURE，但OR PROCEDURE與主診斷不相關之Tw-DRG。 其他。 內科系Tw-DRG。 前述(一)各點及(二)中，複合條件者較其中單一或部分條件者優先；其他若出現符合二個以上Tw-DRG條件者，Tw-DRG編審結果得以權重高者申報，若其中任一項無權重者，以該個案點數除以全國平均點數，所得值大於等於其他Tw-DRG權重者，歸類於無權重之Tw-DRG，若屬二個以上無權重DRG者依附表9.1.11流程圖順序認定，核實申報費用；所得值小於其他Tw-DRG權重者，歸類於該有權重之Tw-DRG。 年齡之認定採「入院年月」減「出生年月」計算。其中以「歲」區分之DRG，計算後取其「年」，若「月」為負值，則「年」減1。 MDC15之出生天數以「入院日」減「出生日」計算。 正常新生兒照護仍併入生產DRG內。  一、目的 全民健康保險醫療費用支付標準第九部，各DRG之支付點數已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各各項相關費用，為使DRG支付制度與高科技同時並進，避免影響新特殊材料之引進及保障病患之就醫權益，特訂定本因應方案。 二、全新功能類別特殊材料(以下簡稱新特殊材料)：係指經中央健康保險局「全民健康保險特材專家小組」決議具全新功能類別特殊材料之品項。 三、新特殊材料對DRG支付點數影響評估方式： (一)第一類：使用新特殊材料導致臨床診療型態或手術方式改變(例如傳統手術改變為內視鏡手術)，醫院過去住院申報資料，缺乏相同診療型態或手術方式個案之醫療利用資料，無評估使用新特殊材料之醫療點數影響。 (二)第二類：使用新特殊材料惟手術方式不變。 1.估算使用新特殊材料之每人平均醫療服務點數：使用原特殊材料個案之醫療服務點數，以新特殊材料校正原特殊材料品項支付點數，計算不同DRG落點個案之平均醫療服務點數。 2.選擇觀察DRG：使用原特殊材料個案有多個不同DRG落點時，以特殊材料使用率最高DRG(某DRG使用該特殊材料人數/某DRG總人數)、特殊材料使用人數最高DRG(某DRG使用該特殊材料人數/使用該特殊材料總人數)為觀察DRG。 2.評估新特殊材料是否成為得加計額外點數之項目：使用新特殊材料之每人平均醫療服務點數大於觀察DRG 之75百分位者，為得加計額外點數之項目；小於任一項觀察DRG 之75百分位者，其新特殊材料支付點數應包含於DRG支付點數。 四、個案DRG支付點數之計算方式： (一)使用第一類新特殊材料之個案：此類個案原應屬DRG實施期程範圍者，暫以論量計酬方式申報，俟有完整申報資料，經評估後恢復按全民健康保險醫療費用支付標準第九部規定申報。 (二)使用第二類得加計額外點數特殊材料項目之個案：個案按全民健康保險醫療費用支付標準第九部第一章支付通則六之(一)至(三)、(六)項計算DRG支付點數及另行核實申報點數外，依下列規定計算加計額外點數。以下所稱定額為權重乘以標準給付額乘以加成項目(RW*SPR*(1+各加成項目))。 1.有下列情形之一者，不得加計額外點數，且不得向病患收取費用： (1)實際醫療服務點數小於下限臨界點。 (2)實際醫療服務點數小於DRG定額。 (3)實際醫療服務點數大於DRG定額，惟DRG定額大於上限臨界點。 2.額外加計算點數以下列情況之一且取低者： (1)新功能特材總點數之50%。 (2)以實際醫療服務點數計算額外加計算點數。 A.實際醫療點數大於定額，但小於上限臨界點者，加計定額至實際醫療點數差額之70%。 B