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表1 2009年疑似水痘病例流行病学个案调查表 北京市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）110108 □□□□□□ 乡(镇、街道)编码： _______________________ □□ 年度: 2009 □□□□ 病例编号: _______________________ □□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期： 2009年______月______日 ________________ 2. 调查日期： 2009年______月______日 _______________ 3． 调查人员： _______________ 4. 病例姓名： _______________ 5. 出生日期: ______年______月______日 : ____岁（月龄换算成岁，留两位小数） ①男 ②女 ⑨不详 ①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤教师 ⑥医生 ⑦其它（） _______________（大学生到专业及级别） 2009年______月______日 ____________________________ （例如：*大学2-302） 9. 是否失访： ①是 ②否 ①是 ②否 ⑨不详 _______________ □