放射诊疗许可变更申请表 - 洛阳市卫生和计划生育委 .docVIP

放射诊疗许可变更申请表 变更项目 医疗机构(盖章) 申请日期 洛阳市卫生局制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照