申请表示范记文本.doc

附件：2、申请表示范记文本 广西壮族自治区 《燃气经营许可证（燃气企业）》资格证书 申 请 表 企业（单位）名称 （公章） 经理（站长）姓名 申 报 日 期 广西壮族自治区建设厅制 填 写 说 明 一、申请表一式四份，必须正楷填写、字迹清楚。 二、年供气量系指上年度供气总量：管道燃气按万m3填写，液化石油气按吨填写。 三、贮存能力系指目前现有气罐贮存能力，不同容积须分开填写：如2×5.4万m3＋1×2.0万m3，5×100m3＋4×50m3。 四、管道长度是指直径大于100mm的管道长度，主干管长度是指贮气柜至调压站管道长度。 五、钢瓶总数是本公司管辖的钢瓶数，钢瓶周转数是指钢瓶总数扣除存放在用户处的钢瓶数。 六、提供下列附件一份： 1、企业法人代表职务任命文件和安全技术负责人职称证件复印件。 2、管道燃气企业需要提供中压管网平面图，液化石油气企业提供贮灌站平面图。 3、液化石油气企业提供压力容器登记证和压缩机、烃泵和阀门合格证复印件。 4、无液化石油气贮灌站的经营单位应提供与本地省定点液化石油气贮灌站鉴定的代存、代灌合同和历年充装记录。 一、企 业 基 本 情 况 企业(单位)名称 电话（含区号） 地址（含邮编） 建 厂 日 期 投 产 日 期 法 定 代 表 人 经 济 性 质 主 管 部 门 营业执照号码 开户银行及帐号 注 册 资 金 主 营 项 目 兼 营 项 目 贮存能力（个×万立方米或个×立方米） 居民用户数 其他用户数 管道总长度（km） 主干管长度（km） 钢瓶总数（个） 钢瓶周转数（个） 调压站（个） 换气点（个） 职工总数（人） 专业及技术人员数（人） 固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 上年供气量（万立方米或吨） 上年销售收入（万元） 上年单位成本（元/立方米或kg） 上年利润总额（万元） 备 注 三、各 项 指 标 水 平 指 标 名 称 单 位 上 年 指 标 水 平 煤气杂质含量 含萘量 毫克/标准立方米 含硫化氢量 毫克/标准立方米 含焦油、灰尘量 毫克/标准立方米 含 氨 量 毫克/标准立方米 含 氧 量 % 含一氧化碳量 % 2、民用户灶前压力合格率或液化气灌装合格率 % 3、煤气热值 兆焦/标准立方米 （千卡/标准立方米） 四、基 础 工 作 情 况 项 目 内 容 1、企业营业章程名称 2、企业生产、管理制度 种 3、企业安全技术操作规程 种 4、企业安全活动日 次/月 5、企业生产、经营、管理原始记录、统计报表、台帐种类、张数 种 张 6、生产岗位人员持证上岗人数及占比例 人 % 7、厂规、厂法、安全生产、生产管理基本知识的基础教育 次/月 次/年 8、服务规范 种 9、人工煤气气源或液化气来源 自制 、 外购 五、审 查 意 见 县(市) 住建局意见： 年 月 日（盖章） 专家组意见： 年 月 日（签名） 地(市)燃气管理处（办）意见： 年 月 日（盖章） 地(市)住建委（市政局）意见： 年 月 日（盖章） 附： 证书名称： 证书发放日期： 证书编号： 经 办 人： 申 领 人：  1