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附录登记号[ ] 第_ 号 科技成果评价申请表 成 果 名 称： 完 成 单 位： 申请评价单位： （盖章） 申请提交日期： 年 月 日 组织评价单位：中国水利学会 受 理 日 期： 年 月 日 经 办 人： （签字） 中 国 水 利 学 会 二〇一七年制成果第一完成人承诺书 本人郑重承诺： 1、本表中所填写各栏目内容真实。 2、提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，本人对成果的真实性负责。 3、成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。本表中填写的主要完成人员也不存在名次排列异议。 （签名） 日 期： 年 月 日 申请评价单位承诺书 我单位已对申请评价科技成果进行了认真审查，提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，本单位对成果的真实性负责。且申请评价成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。 申请评价目的：第三方评价 法人代表： 单位公章： 日 期： 年 月 日 科技成果 中文名称 （限35个汉字） 成果所属 专业领域 （ ）1、水文2、水资源3、水生态4、防洪减灾5、农田水利6、水土保持7、水力发电8、大中型水利水电工程9、水利机械与装备10、水利信息化11、其他 成果类别 （ ）1、研究和应用基础研究类成果2、、软科学类研究成果、科普研究 研究起始时间 研究终止时间 申请评价单位 单位名称 单位性质 （ ） 1、科研机构 2、高等院校 3、企事业单位 4、个人 法人代表 通信地址 联 系 人 座 机 手 机 邮政编码 邮 箱 任 务 来 源 ( ) 1-国家计划2-省部计划3-地市计划4-计划外 总投资 万元 成果有无密级 ( ) 0-无；1-有 注：中国水利学会只组织开展非涉密成果的评价。 成果 有关 情况 1.专利： 项； 2.著作（书籍）： 部；3.论文： 篇； 4.标准： 部； 5.软件著作权： 个；6.转让合同： 份； 7.测试或检测报告 份；8.应用证明： 份； 9.其他： 。 内　　容　　简　　介 任务来源计划项目应写清计划名称及其编号；自选项目可介绍项目背景。 内　　容　　简　　介 应用领域和技术原理 性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标） 四、与国内外同类技术比较 五、成果的创造性、先进性六作用意义（直接经济效益和社会） 七、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见 技　　术　　　　目　　录 （需要注明的提供者，提供者应对于的真实性和准确性负责） 主 要 研 制 人 员 名 单 序号 姓名 性别 出生年月 技术职称 文化程度（学位） 工作单位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：主要研制人员超过15人可加附页申　请　评　价　单　位　意　见 领导签字　　　　（盖章） 　 组　织　评　价　单　位　意　见 　 经办人 （签字） 主管领导 （签字） 填 写 说 明 1．《科技成果评价申请表》:本表规格为标准A4纸，竖装。必须打印或铅印，字体为四号字。 2．成果名称：由成果完