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晕厥的分类及诊断 2014年10月 摘要：晕厥是由于大脑一过性的血流灌注不足导致的短暂意识丧失。不进行对症治疗常常有猝死的风险。晕厥大体分为神经反射性晕厥、直立性低血压、心律失常性晕厥、器质性心脏病等，病理生理过程简单但难以确诊。常用的方法有询问病史、心电图、直立倾斜试验等。 关键词：晕厥，分类，诊断 晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的，并且能够完全恢复意识1。一般性的晕厥基本有先兆症状，而恶性晕厥通常无先兆症状，意识丧失突然发生。晕厥的发生较快，且可在几十秒内恢复，症状基本消失。由于晕厥的复杂性，往往难以诊断，而不加注意，很有可能猝死。所以晕厥的分类及诊断非常值得研究。 1 晕厥的病生理基础 晕厥是由于大脑一过性的血流灌注不足导致的，因此引起晕厥的病理生理因素都与血流灌注有关。脑灌注压在很大程度上依赖动脉压，因此，心输出量减少和周围血管阻力降低均导致周围血压下降和脑灌注压降低。静脉容量是决定心输出量的最重要的因素，因此，血容量减少和体液过分储留将导致晕厥的发生。心动过缓、心动过速和瓣膜病均可使心输出量减少。过度扩张血管可导致动脉血压降低，这经常是反射性晕厥的原因。 2 晕厥的分类 1 神经反射性晕厥综合征 直立倾斜试验 血管迷走神经性晕厥（一般晕厥） 指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。 这种晕厥非常普遍，通常表现为坐位或立位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，基本用直立倾斜试验可以确诊。 血管迷走性晕厥与美尼尔综合征有相似之处。美尼尔综合征为一突然发作的非炎性迷路病变，具有眩晕、耳聋、耳鸣等症状6。伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、甚至腹泻、血压多数偏低等一系列症状。 1.2颈动脉窦性晕厥（CSS） 是由颈动脉窦过敏或受压所致。可采用Holter心电图系统进行较长时间的非卧床性监测。晕厥发作时记录到突然发生的窦性心动过缓或窦性停搏，则高度提示为CSS7。 1.3情境性晕厥、急性出血、咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）、排尿（排尿后晕厥）、运动后等。 2 直立性低血压 2.1 自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、Parkinson’s病），继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变），药物和酒精原因等。 2.2血容量不足（出血、腹泻、Addison’s病） 3 心律失常性晕厥 窦房结功能异常（包括慢快综合征），房室交界系统疾患，阵发性室上性和室性心动过速，遗传性综合征（如长QT综合征、Brugada综合征），药物导致的心律失常等 4 器质性心脏病或心肺疾患 心脏瓣膜病，急性心肌梗死/缺血，梗阻性心肌病，心房粘液瘤，主动脉夹层，心包疾病/填塞，肺栓塞/肺动脉高压等 5 脑血管性晕厥（窃血综合征） 由于上肢循环需求量增加时引发脑干灌注不足引起意识丧失，因此当单侧上肢运动时发生的晕厥应怀疑窃血综合征。 6 类似晕厥的意识障碍性疾患如引起抽搐的疾病等 代谢性疾病，低血糖、低氧血症、伴有低炭酸血症的过度通气，癫痫，中毒，椎基底动脉系统短暂缺血发作等 7 类似晕厥的无意识障碍的疾病如心理性“晕厥”（躯体化性疾病）等 猝倒，倾到发作（指一种非常特殊的良性症状，表现在中年和老年妇女突然跪下，不伴有意识障碍2），心理性“晕厥”（躯体化性疾病），颈动脉系统短暂脑缺血发作等。 3 晕厥的部分检查方法 晕厥患者首先进行初步评估。先判断患者的死亡风险，包括识别患者的基础心脏病、心肌缺血、预激综合征、潜在的致命性遗传性疾病（如长QT综合征、Brugada综合征和儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速）。如果可以排除患者的死亡风险，评估的目的即为判断晕厥的原因3。初步评估的基本检查应该包括仔细询问病史，测直立位血压、ECG（12导联心动图）等。 初步评估的目的：鉴别真正晕厥与伴有意识丧失或类似意识丧失的非晕厥，向患者询问的病史中通常有有助于诊断的临床特征，大部分的体格检查能够明确晕厥的原因，进而可以直接进行治疗。 3.1 心脏病检查： 3.1.1 心电图（ECG） ECG检查异常可以发现心律失常相关的晕厥，发现异常后应进一步检查引起晕厥的心脏原因。ECG有助于判断预激综合征、长QT综合征、Brugada综合征、右心室心肌病、窦性心