快速性与慢性心律失常的急诊处理(黄元铸).ppt

快速性与缓慢性心律失常的急诊处理 2003年新版 黄元铸 一、心律失常病人处理的基本原则 要做到三知，即知病人（情）、知病因和知方法（治疗方法） 伴明显血流动力学障碍（低血压、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥或神志模糊）的心律失常原则上应选用电击复律治疗 病人年龄越大，心率越快，越需要尽快治疗 静脉使用抗心律失常药应在医师指导下进行，既要观察疗效，又要及时发现药物毒、副作用，一旦转复为窦性心律，即应终止给药 恢复窦性心律后应再次复查体表心电图，并评估进一步诊断治疗方案 对反复发作的快速性心动过速，人工起搏结合药物治疗常可奏效 二、窄型心动过速的诊断与鉴别诊断 QRS波时间（宽度）0.12s，心率100次/min的心动过速称为窄型QRS波心动过速，为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态和P波与QRS波的相互关系。 （一）常见窄型QRS波心动过速的分类与诊断要点： 1、房性心动过速（AT） 根据其电生理机制可分两类：即自律性与折返性房速，AT多见于有器质性心脏病患者亦可见于心脏无明显结构异常者，但长期反复发作特别是持续存在，可发生心动过速诱发的心肌病。 一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才需积极治疗。 药物治疗可抑制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内折返径路而终止心动过速；或通过减慢房室传导而降低心室率。 总的来说，AT特别是慢性AT的药物治疗效果不够理想。近年对AT起源部位的心内标测与射频消融治疗已取得较大进步，故伴严重症状的顽固性慢性AT患者应考虑射频消融治疗。 2、阵发性室上性心动过速（PSVT） PSVT急诊处理原则： （1）伴严重血流动力学障碍者应选用经食管心房调搏（急性心梗、危重病人或肝硬化者禁用），心房内调搏或程控电刺激或体外同步电复律。 （2）无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一： ①ATP（在体内分解为腺苷），可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，但注药后可有一过性潮红、胸闷、房室传导阻滞，但因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。ATP首剂为10mg/2ml葡萄糖（GS）稀释后快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次。 ②腺苷 首剂6mg/3ml生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者2分钟后可给予12mg再静注一次。 禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。 ③维拉帕米 首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。 ④地尔硫卓 使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。 ⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。 （3）伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室率，而促发室颤。对因PSVT诱发低血压，且无高血压史、冠心病的年青病人可用升压药，如美速克新明（甲氧明）20mg/20ml液体稀释后缓慢静注，同时监测血压，使之达≤180mmHg，一旦心动过速终止，即停止注射。 （4）伴高血压或心绞痛的患者宜首选β阻滞剂。艾司洛尔（Esmolol）为超短效制剂，首剂静脉推注负荷量500mg/kg，约1分钟后按50～200μg/kg/min静滴维持。副作用为一过性低血压。美多心安剂量为5～10mg（0.1～0.15mg/kg）/20ml液体稀释后缓慢注射。亦可用维拉帕米或普罗帕酮。 （5）伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。 （6）病窦综合征合并PSVT，首先应插入临时性心室起搏电极，再静脉使用药物，以策安全。 （7）孕妇合并PSVT，选用刺激迷走神经方法或心房调搏终止PSVT；药物首选西地兰；次选维拉帕米或普罗帕酮。 注意事项： （1）先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。 （2）药物治疗后仍反复发作的PSVT或无休