辐射许可申请表提供材料.docVIP

许可证编号： 卫放证字[ ]第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位（盖章） 东瓯街道社区卫生服务中心 申请日期 2014年9月15日 中华人民共和国卫生部制  填 写 说 明 1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定； 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。 6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 申 请 单 位 提 交 的 资 料 1、《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）； 共 页 2、《大型医用设备配置许可证》（复印件）