市场化医疗卫生革新方向.docVIP

市场化医疗卫生革新方向作者：莫秀蓉 单位：西华师范大学 近来，社会各界对医疗体制改革的讨论十分热烈，尤其是对医改的市场化取向争议颇多，一时间众说纷纭，难有定论。一种观点认为，医改不成功的根源是走了市场化的道路，因而有必要恢复并扩展公费医疗体制;另一种观点则持相反意见，认为计划经济下的医疗卫生体制已经到了非改不可的地步，因此要实行公立医院的产权多元化，鼓励发展营利性医院，严格规范非营利性医院;还有学者认为，中国20多年医疗体制改革的不成功，其根源是在市场化过程中政府职能的缺位，因此要走一条“有管理的市场化道路”。而另一些比较激进的学者，认为保障公民的生命健康权，是每个公民的基本权利，是被写入宪法的，这是国家的责任，这个责任只能加强，不能削弱;还有一些学者则把矛头更多地指向市场化，认为过度市场化是中国医改的一大误区。因此，当前对于医改思路的分歧主要集中在政府究竟应该承担什么样的责任，以及是否应当坚持市场化。在笔者看来，医改市场化的总体思路是没有错的，需要强调的是政府在市场中的监管作用也应该逐步走向市场化。中国人民大学教授郑功成对社会保障制度改革的独特价值有着切身的感受，总的看法是，中国社保体制改革的巨大成效与诸多问题并存，整个制度的改革方向至今仍处于政策选择之中，郑教授一针见血地指出:“资金不足是表象，深层原因是责任边界不清。”他还补充道，要把历史的责任和现实的责任划分开。所以，研究社会保障制度的结构和运行应当从制度主体的分解和剥离入手，特别是政府在制度运行中的行为表现、行为动机及其背后隐含的利益构成和利益边界，是笔者力求厘清的关键。 一、政府是实施医疗卫生改革的制度主体 社会保障制度主体分为三大类:国家(或政府)、企业和个人(或劳动者)。政府作为国家权力的执行机构，在社会保障制度运行中扮演着执行主体的角色，政府通过立法规定制度的结构和运行规则，制定、调整社会保障政策，派出事业性质的社会保障业务机构，运用经济杠杆进行调控，并对社会保障财务负有最后的(并非完全的)责任;卫生行政部门负责医院及个人的医保，个人在制度运行中扮演着制度享受主体和缴纳主体双重身份。十多年来，人们的注意力通常集中在制度设计与资金不足等方面，而对至关重要的社会保障责任的划分始终未给予足够重视，政府、卫生行政部门与个人的社会责任缺乏界定，政府与社会或民间责任边界始终不清，中央与地方政府的职责分工始终不明，这种责任模糊，严重地影响到社会保障法制建设和体系建设，同时也直接损害着新制度的有效性和对市场、对地方政府、社会与社区积极性的调动。从以上分析来看，政府在实施医疗卫生改革过程中要真正负起监管责任，必须推行深层的市场化改革。 二、市场化改革的主要内容 1．市场化改革的必然性。 目前中国90%的医疗服务提供由政府垄断(按病床年和门诊量的比例)，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，医疗系统大多数属于政府垄断行业。值得可喜的是，在国有医院微观层面上，已经下放了经营权和药品定价权。但又出现了另一个问题，医院、医生收入与药品销售收入之间挂钩，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥以及滥用药品等问题愈演愈烈。由于卫生行政部门与医疗服务提供者之间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难以监管者的身份持行其职能，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。从上面的分析可以看出，虽然在医疗保险改革中引入了市场化的因素，但由于未建立与之相适应的市场化监管体系，医疗卫生宏观管理中条块分割问题仍然存在。这说明了一个问题，市场化改革不是错了，而是改革的不彻底所致。目前，药品由国家食品药品监督管理局负责，劳动和社会保障部主管城市职工的医疗保障，民政部负责医疗救助，卫生部主管医院及农民的医疗保障，国家发改委管理医药价格，也管卫生机构的基本投资，财政部管日常的业务费和人头费。由于医疗卫生体制形成了“九龙治水”的局面，医疗改革方向和目标不协调，不统一，从而影响了医疗资金的筹集和管理。那么对医疗系统进行市场化改革，政府的监管尽量慢慢放开已成为当务之急。事实上，在美国，约有84%的人参加了私人或政府的健康保险，其中政府的健康保险包括医疗保险(medicare)和医疗补助(medi-caid)两类，前者专门提供给老人，后者是为穷人设立的，而且都有严格的核准机制。全美有约15%的人没有参加任何医疗保险，这其中的大多数是美国工人及其家人－这些人尚未贫困到有资格享受医疗补助的程度，也没有老到可以参加医疗保险的岁数。其它国家如德国、加拿大、新加坡都是采用强制保险或者强制储蓄的办法，医疗保障的资金主要从民间筹集。从以上发达国家医疗服务市场化的改革实践以及大量的研究表明，只要政府设计恰当的制度和不存在