急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的护理.pptVIP

学习大纲 病因： 室间隔穿孔的临床表现 危险程度 室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡，50%在1周内死亡，70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需权衡利弊，争议颇多。 关于外科治疗的时机，目前的倾向性意见是根据病情，区别对待。一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，肾功能正常，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿孔病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔穿孔后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重度休克，影响中枢神经系统，肾或其他内脏功能衰竭时，则应列为外科治疗禁忌证。 室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例，最好立即进行主动脉球囊反搏，暂时改善心脏排血功能，防止病情迅速恶化，并在主动脉球囊反搏的支持下施行外科手术。 ? 内科治疗? ???? 内科治疗目的是减少室间隔穿孔左向右分流 , 增加左心室排血量以满足主要脏器灌注需要。包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物以及I ABP辅助支持。但不论用减少前负荷的硝酸甘油 , 还是用降低体循环阻力硝普钠均无法达到减少左向右分流、增加心排量而阻止血流动力学进行性恶化的目的。所以药物治疗稳定病情仅仅是暂时的 , 大部分病人将很快病情恶化而死亡。 病例 患者男性，65岁，阵发性胸部烧灼感2年，入院前10天开始出现活动耐力下降，走路或上楼时感胸部烧灼感，伴胸闷，气短、憋气及乏力，休息数分钟可自行缓解。一周前无明显诱因出现憋气，胸闷加重，不能平卧转入我院就诊，急诊心脏彩超示：左房44mm,左室51mm，EF(射血分数）40%，后间隔中断探及回声脱失约14mm，左室前壁，前间壁运动明显减低，下壁，后间隔运动减低，急诊以“急性下壁心肌梗死，室间隔穿孔”收入院。 查体：T：36.5℃、HR：112次/分、BP:105/54mmHg、R：18次/分。卧位，感轻度喘憋，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及干啰音。胸片示：两肺淤血重，双侧肋隔角模糊，主动脉结宽，近缘钙化，肺动脉段平直，左室增大，动脉血气分析PH7.54，PCO2:33.3mmHg,PO2:73mmHg（氧分压正常值80~100mmHg）,HCO2:287mmol/L,血氧饱和度96%。胸骨左缘3~4肋间可闻及III/VI收缩期粗超杂音，心电图示：异常Q波，T波倒置、扁平。血常规：WBC10.19X10*/L，中性粒细胞80.6%，主要治疗：面罩给氧5L/min,多巴胺100?μg/min,异舒吉50μg/min，喘定0.25iv Bid,沐舒坦30mg ivQ8h,速尿20mg ivQd,头孢西丁2g ivgtt Q12h. 思维提示 【1】患者在治疗过程中胸闷，憋气症状加重并出现持续喘憋，不能平卧症状，提示有记性心肌梗死机械并发症的发生，使已有大面积心肌梗死的心脏突然增加了负荷，引起血流动力学骤然恶化，患者虽经急诊处理，入院后仍感喘憋，胸片显示两肺重度淤血：由于室间隔穿孔造成肺血增多，，两肺淤血。肺内气体交换受损，血氧含量迪。。护理上应注意协助患者保持舒适体位，缓解紧张情绪，做好氧疗，提高血氧饱和度，加强生命体征及喘憋症状的监测和观察。 【2】患者出现左心功能受损体征：超声提示后间隔中段探及回声脱失约14mm，发生室间隔穿孔。由于心室水平左向右分流，导致肺血增多，左心室增大，急性心肌梗死并发室间隔穿孔可激发或加重心源性休克。护理上要注意监测BP,HR,神志，肤色，尿量，观察心源性休克的征象。 【3】患者WBC升高，两肺淤血，双肺痰鸣音明显，提示存在肺部感染，护理上应特别注意为患者实施体疗，定时拍背，协助排痰。 （1）护理目标：及时识别患者的危险因素 预防急性左心衰的发生 （2）护理措施：观察患者BP,HR/律、血样饱和度的变化 观察有无尿量减少，皮肤湿冷，心率加快，血压低或恶心心率失常等情况，若出现则提示病情加重，应立即抢救。 减少增加心脏负荷的诱因，保证充足的休息，满足患者生活需要，少吃多餐，保持大便通畅，限制水的摄入，输液速度15d/min。每6小时评估一次出入水量，控制入量，保持负平衡。 （1）护理目标：患者缺氧的症状改善，血氧饱和度98%，肺部干啰音减少 （2）护理措施：监测患者血氧饱和度的变