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唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位汇总表县（市）区、市级产业系统工会：（盖章） 活动期限：自 年 月 日至 年 月 日序号单位名称代办员姓名联系电话在职职工人数在职会员人数参加活动职工人数参加活动农民工人数交纳互助金总额（万元）累计获得补助人数累计获得补助金总额（万元）12345678910合计注：本表为代办点及办事处通用，本级留存一份后，报上一级备案。表一唐山市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表（第 期） 单位序号:单位名称（盖章）交款日期年 月 日工会主席姓 名联系电话申请单位地 址邮政编码经办人姓名联系电话单 位在职职工总数 人其中在职职工参加活动的人数占在职职工总数比例 %农民工交款统计交费标准40元/人·期交款总额元，大写：20元/人·期 交款总额元，大写：交款人数 人合计（元）较上期在职职工增（减人数） 人较上期参加互助增（减）人数 人较上期参加互助增（减）比例 %办事处（代办点）意见（盖章）工会负责人（签字）：单位经办人（签字）： 年 月 日说明：1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。 2、此表市直属单位、企业一式两份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份市互助中心留存。县（市）区属单位、企业一式三份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份县（市）区工会互助代办处留存，一份市互助中心留存。3、此表可复印使用，复印时统一用A4纸。4、参加互助的单位，报此表时要附表二《参加互助人员名册》一式二份，同时用EXCEL格式上报电子版。表二唐山市职工重大疾病医疗互助活动人员名册（第 期）单位工会（盖章）： 单位序号：序号姓 名性别身份证号码医保卡号是否会员123456789101112131415注：是否会员：是工会会员的填写“是”，否则填写“否”唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位登记表办事处（盖章）：单位序号申请参加单位名称经办人姓名联系电话唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金申请审批表单位名称： 档案编号：申请人姓名性别出生年月单位序号身份证号码是否参加医保医保卡号治疗时间年 月 日至 年 月 日在唐山市定点医疗机构产生的费用元，大写：经批准转往外地诊疗产生的费用元，大写：费用总支出 元删除部分 元基本医保支付 元大额医保赔付 元自负部分 元受助次数第 次 比例方式最高补助限 额30%25%20%15%补助救助是否工会会员会员补助5%重大疾病互助实际支付元，大写：所在单位工会意见（盖章）经办人年 月 日办事处审批意见（盖章）经办人年 月 日互助服务中心审批意见（盖章）经办人：年 月 日负责人：年 月 日说明：1、补助金额3000元以下的，由办事外负责审批；补助金额3000元以上及无医保职工的补助，由互助服务中心负责审批。2、此表一试三份，一份单位工会留存，一份由代办点或办事处留存，一份报互助服务中心留存。3、是农民工的要在单位工会（盖章）处，加写农民工字样。申请唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金须知一、申请补助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理补助申请手续，互助服务中心不直接接待申请人及其家属。二、申请补助时，请随本表附以下必备资料：1、参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的病历首页复印件、医疗费用明细、收据和医保部门出具的医疗费用结算单原件或复印件；未参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的医疗费用明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件；2、职工本人的身份证复印件；3、是工会会员的提供会员证复印件；4、医保卡复印件（参加医疗保险的）；5、职工本人的《唐山市职工重大疾病医疗互助活动卡》；6、办事处认为必要的其它证明资料；三、互助期内多次患病的，一次申请填写一张申请表，分别报销。唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金申请审批表单位名称： 档案编号：申请人姓名性别出生年月单位序号身份证号码是否参加医保医保卡号受助人姓名性别出生年月与申请人关系