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第一部分：基本资料学校： 年级： 班级： 年龄：姓名： 性别：编号：（2012年 月 日乡镇编号学校编号学号）第二部分：小学生心理健康评定量表指导语：下面是有关你近两周心理状态的一些问题，请你仔细阅读每一个题目，根据自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思索。你的问卷结果我们将为你绝对保密，请你不要有任何顾虑。　　每个题目后边都有三个等级供你选择，分别是经常、偶尔、没有。请按照你的实际情况选择最适合描述你的等级，标出相应数字。　　注意：每个题目后只能选一个等级，每个题目都要答。1.不能正确认识字母或拼读音节。 A 经常 B 偶尔 C 没有 2.不能正确辨认汉字。 A 经常 B 偶尔 C 没有 3.不懂得数的大小和序列关系。 A 经常 B 偶尔 C 没有 4.计算困难。 A 经常 B 偶尔 C 没有 5.绘画时定位不准，涂色不合规范。 A 经常 B 偶尔 C 没有 6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象。 A 经常 B 偶尔 C 没有 7.一提起学习即心烦意乱。 A 经常 B 偶尔 C 没有 8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 A 经常 B 偶尔 C 没有 9.不能按时交作业或作业质量差。 A 经常 B 偶尔 C 没有 10.考试不及格。 A 经常 B 偶尔 C 没有 11.遇到一点小事也担忧。 A 经常 B 偶尔 C 没有 12.心神不定，坐立不安。 A 经常 B 偶尔 C 没有 13.食欲不振，心慌气促。 A 经常 B 偶尔 C 没有 14.头痛.失眠.汗多.尿频。 A 经常 B 偶尔 C 没有 15.害怕上学，多方逃避。 A 经常 B 偶尔 C 没有 27.固执，任性。 A 经常 B 偶尔 C 没有 28.容易发火。 A 经常 B 偶尔 C 没有 29.孤僻，不合群。 A 经常 B 偶尔 C 没有 30.与人对立。 A 经常 B 偶尔 C 没有 31.交新朋友困难。 A 经常 B 偶尔 C 没有 32.在集体场合适应困难。 A 经常 B 偶尔 C 没有 33.自我中心，不遵守集体规则。 A 经常 B 偶尔 C 没有 34.不能融洽地与同学相处。 A 经常 B 偶尔 C 没有 35.与教师或家长发生冲突。 A 经常 B 偶尔 C 没有 36.被别人误解后耿耿于怀。 A 经常 B 偶尔 C 没有 37.不能和常人一样地与异性交往。 A 经常 B 偶尔 C 没有 38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。 A 经常 B 偶尔 C 没有 39.容易闯祸。 A 经常 B 偶尔 C 没有 40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难。 A 经常 B 偶尔 C 没有 41.骂人。 A 经常 B 偶尔 C 没有 42.搞恶作剧。 A 经常 B 偶尔 C 没有 43.起哄，无理取闹。 A 经常 B 偶尔 C 没有 44.打架斗殴。 A 经常 B 偶尔 C 没有 45.故意破坏。 A 经常 B 偶尔 C 没有 46.考试作弊。 A 经常 B 偶尔 C 没有 47.说谎。 A 经常 B 偶尔 C 没有 48.偷盗。 A 经常 B 偶尔 C 没有 49.逃学。 A 经常 B 偶尔 C 没有 50.离家出走。 A 经常 B 偶尔 C 没有 51.习惯性眨眼。 A 经常 B 偶尔 C 没有 52.习惯性皱眉或皱额。 A 经常 B 偶尔 C 没有 53.习惯性努嘴或嗅鼻。 A 经常 B 偶尔 C 没有 54.习惯性点头或摇头。 A 经常 B 偶尔 C 没有 55.习惯性吞咽或打呃。 A 经常 B 偶尔 C 没有 56.习惯性咳嗽。 A 经常 B 偶尔 C 没有 57.习惯性耸肩。 A 经常 B 偶尔 C 没有 58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品。 A 经常 B 偶尔 C 没有 59.咬指甲。 A 经常 B 偶尔 C 没有 60.吸烟或饮酒。 A 经常 B 偶尔 C 没有 61.反复数课本或其他图书上人物的数目。 A 经常 B 偶尔 C 没有 62.反复检查作业是否作对了。 A 经常 B 偶尔 C 没有 63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。 A 经常 B 偶尔 C 没有 64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。 A 经常 B 偶尔 C 没有 65.注意力不集中，做事有头无尾。 A 经常 B 偶尔 C 没有 66.上课时小动作多，干扰他人。 A 经常 B 偶尔 C 没有 67.不合场合，特别好动。 A 经常 B 偶尔 C 没有 68.做作业时边做边玩。 A 经常 B 偶尔 C 没有 69.好冲动，行动鲁