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附录1 废弃电器电子产品处理资格申请书 申请单位 （章） 申请原因： 1.新建废弃电器电子产品处理设施 □ 2.改建或者扩建废弃电器电子产品处理设施 □ 3.增加废弃电器电子产品类别 □ 4.其他 □ 联系人姓名 联系电话 申请日期 许可机关受理人 受理日期 受理意见 受 理 □ 退 回 □ 申请者声明：我声明，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。 法定代表人姓名： 签 字： 日 期： 印 章： 一、基本情况 申 请 单 位 基 本 资 料 法人名称（中文）： （企业法人章） 法人名称（英文）： 住所： 省（市、区） 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 注册资本（百万）： 固定资产投资（百万）： 资本组成： 企业法人营业执照号： 组织机构代码证号： 增值税一般纳税人资格证书（国税税务登记证）号： 法定代表人： （章） 身份证号： 文化程度： 电话： 传真： 手机： 电子邮箱： 管理人员数量 （人） 高级工程师数量 （人） 工程师数量 （人） 技术人员数量 （人） 操作人员数量 （人） 处 理 厂 (场) 省(区、市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号 邮编： 厂区面积： m2 生产加工区面积： m2 场地性质：租赁 ( 有土地使用权(（国有土地使用权证书号 ） 其他( 建设日期： 运行日期： 联系人 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 处 理 对 象 名 称 年处理能力 （8小时/日工作时间） 年处理能力 （12小时/日工作时间） 1.CRT电视机 40万台/1万吨 60万台/1.5万吨 2. …… 3. 4. 5. 合计 二、废弃电器电子产品处理设施与设备清单 填写主要处理设施或设备的名称、数量及详细规格参数（包括尺寸、处理能力等），并粘附处理设施或设备的照片 编号 名 称 数 量 详细规格 1 CRT显示器锥屏分离设备 1台 加热带加热分离； 处理能力：10台/分钟； 功率：2kw。 …… 三、处理工艺流程说明 对不同处理对象，详细说明处理工艺流程及产污环节，并附工艺流程图 四、污染防治设施与设备清单 填写主要污染防治设施或设备的名称、数量及详细规格参数，并粘附处理设施或设备的照片 五、污染防治措施说明及工艺流程图 六、拆解产物（包括最终废弃物）的处理、处置或再利用方式说明 危险废物： 一般废物： 七、计量与监控设备 计量设备的详细参数并附照片及检验合格证书复印件；24小时连续监控，监控记录至少保存1年，详细说明监控设备的数量并附监控点位置图。 八、消防与安全设备 详细的消防设施的名称、数量、规格及使用方法，并附照片；详细的安全防护设施的名称、数量、规格及使用方法，并附照片。 九、环境监测计划 如果为委托监测，请在下方横线上填写受托方的名称。 十、场地土壤、地表水及地下水功能和监测本底