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注：请正反面打印此表，打印时请将此提示删除 辽宁省教师资格申请人员体检表 姓名 年 龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 现住所 联系电话 既 往 病 史 以上栏目由申请人填写 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 耳 疾 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见 签名 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 医师签名 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他  内 科 血 压 医师意见 签名 心脏及血管管 呼吸系统 腹部器官 （B超） 肝 脾 其 他 神经及精神 其他 妇科检查 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 （附化验单） 肝功 血糖 其 他 医师签名 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明： 1.即往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。