心理咨询记录表(空表).docVIP

一起成长心理健康中心 咨询记录册 来访者姓名 咨 询 编 号 年 月 日 （此记录由本中心专业人员妥善保存，非本中心专业人员不得翻阅、外借） 同意书 在开始咨询前，请先阅读并签署这份同意书。 1、心理咨询师（具有国家心理咨询师资格）从事的是非药物的专业心理咨询工作，咨询师是我的咨询者和顾问，我对自己的选择和行为负责。 3、咨询的第一步是收集我的情况，需要一段时间来发展出有效的咨询方案。咨询中需要发挥我的主动性，觉察和接纳自己，与咨询师的专业经验结合，才能实现咨询目标。 4、我可以更换咨询师，咨询师经我同意可以把我转介给别的咨询师或心理医生。 5、咨询师为了更好地服务来访者会做咨询记录并跟他（她）的老师及专业咨询师讨论。我个人的资料等，咨询师都会保密。录音、录像都需要事先经过我的同意，而且绝对保密。 6、如果我曾经有过伤害自己或他人，或者现在正有此意，咨询师须向有关单位报告，但咨询师会事先告知我。当咨询师发现有紧急危险状况时，也会立刻采取行动。 7、关于咨询时间。一般情况下，咨询为每周一次，每次咨询时间在50分钟左右。一般而言，每次咨询都是事先约定的。 预约、取消或更改预约时间，我尽量于两天前通知咨询师。 我已读过、明白并同意以上所有内容。 签名： 日期： 来 访 记 载 次序 日 期 主 要 咨 询 方 式 下次预约日期 来访确认 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生年月 来自 （农村 城市 城镇） 所在学校 年级 电话 详细住址 邮政编码 紧急联系人__________ 电话 推荐来访者 单独来访或有人陪同 与陪同者的关系 心 理 测 验 记 载 编号 测验种类 测验日期 施测人 测验报告去向 会 谈 记 录 首 页 主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况） 现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等） 咨 询 记 录 咨询师 时间 一起成长心理健康中心制 2012.6. 6