2011版中医病例书写基本规范.pdf

书名：中医病例书写基本规范（第一版） 【图书定价】48 元 【出版日期】2011 年1 月 【图书作者】王阶 【图书开本】16 开 图书简介: 自2010 年7 月1 日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中 医病历书写基本规范》（国中医药医政发[2010129号）（以下简称 “新 《规范》”）正式施行，2002 年版《中医、中西医结合病历书写基本规 范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范 化建设，提高中医医疗质量。 本书的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生 部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。本书编写的基本原 则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特 点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训 练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势； ⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家 中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。 本书的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本 规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求， 住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要 临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评 价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。 卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通 知„“ 中医病历书写基本规范 1 中医病历书写基本要求 1.1 文字、格式及用语要求 1.2 病历书写人员资格要求 1-3 病历书写的时限 1.4 病历的修改 1.5 病历书写基本要求 1.6 病历排列顺序 2 门【急）诊病历书写内容及要求 2.1 门诊初诊记录 2.2 门诊复诊记录 2.3 急诊初诊记录 2.4 急诊抢救记录 2.5 急诊留观病程记录 2.6 门（急）诊病历首页 3 住院病历书写内容及要求 3.1 入院记录 3.2 24 小时内入出院记录 3.3 24 小时内入院死亡记录 3.4 首次病程记录 3.5 日常病程记录 3.6 上级医师查房记录 3.7 疑难病例讨论记录 3.8 交班记录 3.9 接班记录 3. 10 转出记录 3. 11 转入记录 3. 12 阶段小结 3. 13 抢救记录 7 附录