他汀强化降脂的循证历程.pdfVIP

《中国医学前沿杂志 （电子版）》2013 年第 5 卷第 6 期 ●专家论坛 ● 27 他汀强化降脂的循证历程 杨士伟，周玉杰 （首都医科大学附属北京安贞医院　心内科，北京 100029） 1　他汀——自然界送给人类的完美礼物 疗尤其是降低低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C ）能够 1976 年， 日本三共制药公司的生物化学家 有效改善患者的预后。大量的循证医学证据，确立 Endo 经过 6000 多次科学实验，在真菌 （penicillium 了调脂治疗在冠心病治疗中的地位。2001 年发表 citrinum ）培养液 中偶然提取 出了一种新 的次生 的ATP Ⅲ提出了根据患者危险分层进行调脂治疗 代谢产物——ML-236B ，能够抑制胆固醇合成过 的概念 [2] ，而 2004 年 ATP Ⅲ补充报告中，进一步 程 中的限速酶 3- 羟基 3- 甲基戊二酰辅酶 A 还原 建议将高危患者的LDL-C 降低至 2.6 mmol/L 以下， 酶 （HMG-CoA ），从而使胆固醇的合成减少 50% 。 对于部分患者尤其是极高危患者，如急性冠脉综合 ML-236B 后来被命名为康 帕丁 （compactin ）、美 征可降低至 1.7 mmol/L 以下，从而明确提出了冠 伐他汀 （mevastatin ）。尽管三共制药并没有将其 心病高危和极高危患者需要进行强化降脂治疗的概 推向市场，但这丝毫掩盖不了Endo 成为 “他汀之 念 [3] 。强化降脂概念一经提出，即引起广泛关注， 父”的历史地位，美伐他汀是第一个在 自然界中 质疑之声时有耳闻。2011 年欧洲心脏病学会（ESC ） 发现的他汀 （statins ）。1987 年，美国默克公司通 血脂异常治疗指南进一步强调了强化降脂的概念， 过将美伐他汀化学结构中某个特定碳原子羟基化 要求更多的患者将 LDL-C 降低至 1.7 mmol/L 以下 研制出了第一个半人工合成的他汀——洛伐他汀 或较基线值降低至少 50%[4] 。回顾强化降脂的循证 （lovastatin ）。之后，普伐他汀 （pravastatin ）、辛伐 历程，深刻地理解冠心病患者强化降脂的重要性和 他汀 （simvastatin ）、氟伐他汀 （fluvastatin ）、阿托 必要性。 伐他汀 （atorvastatin ）和瑞舒伐他汀 （rosuvastatin ） 2.1　HPS 研究　2002 年发表的HPS 研究 [5-11] 是迄 等一系列他汀类药物相继问世，开创了降脂治疗 今为止规模最大的血脂干预研究。通过对 20 536 及心血管预防的新时代，他汀的应用使心血管疾 例冠心病及心血管病高危患者进行 5 年干预随访发 病 的死亡率总体下 降了 20% ～ 30% 。因此，有 现，LDL-C 水平高于 135 mg/dl、116 ～ 135 mg/dl 科学家将这种神奇的药丸称为 “超级他汀 （super 及低于 116 mg/dl 三组患者的血管事件风险分别降 statins ）”、“降低 胆 固醇 的青 霉 素 （penicillin for 低 19%、26% 和 2 1%，表明对于血脂水平正常或 cholesterol ）”，也被誉为 自然界送给人类的完美礼 较低，包括 LDL-C ≤ 2.6 mmol/L （100 mg/dl ）的 物 （a gift from nature ）。 高危患者，应用辛伐他汀 40 mg 调脂治疗仍能进一 2　强化降脂的循证历程 步获益。这一结论揭开了强化降脂治疗的序幕。 从最早的Framingham 研究 [1] 揭示高胆固醇血 2.2　MIRACL 研究　本研究是首次评价急性冠脉综 症是冠心病的重要危险因素，到上世纪 90 年代以 合征 （ACS）患者应用他汀类药物减少早期再发性缺 来的一系列大规模临床试验证明，积极进行降脂