治疗药物监测课件.pptVIP

治疗药物监测（TDM） Therapeutic drug monitoring;本章内容; 一、治疗药物监测（therapeutic drug mornitoring，TDM） 采用现代分析测定手段，定量测定血液或其他体液中药物或其代谢产物的浓度，并将测得的数据运用药物动力学原理拟合成各种数学模型，求算药物动力学参数，制定最佳给药方案，实现给药个体化；;TDM的临床意义;（一）个体化给药 人体对药物的反应存在着相当大的个体差异，在使用教科书或药品说明书推荐的平均剂量后，并非所有病人都能得到有效的治疗，对有些病人无效，而对另一些病人则可能出现了毒性反应。; 显然，不同的病人对剂量的需求是不同的。例如，氢氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血压药的每日剂量在不同病人相差4～50倍。 ; 由于对药物反应的个体差异，治疗用药必须遵循 “个体化”原则，即所用剂量必须因人而异。只有针对不同病人的具体情况制定出给药方案，才能使药物治疗安全有效。; 大量的临床实践证明，开展治疗药物监测和实行个体化给药方案从而摆脱经验式治疗后，使合理用药水平有了显著提高。 通过治疗药物监测和个体化给药，使癫痫发作的控制率从47%提高到74%。; 在开展治疗药物监测前，老年心衰病人地高辛的中毒率可高达44%，经治疗药物监测及给药方案调整后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。 ;（二）药物过量中毒的诊断 测定血浆药物浓度可为药物过量中毒的诊断与治疗提供重要依据，特别是对一些只靠临床观察不易确诊的病例更是必要。 ; 例如扑热息痛的氧化代谢的中间产物有肝毒性，可致急性肝坏死甚至死亡，早期使用乙酰半胱氨酸可减轻其肝脏的毒性，但服用中毒剂量的扑热息痛的初期中毒症状并不明显，一般在用药三天后才出现，此时已延误了治疗机会，进行血药浓度测定可达到早期诊断与治疗的目的。;（三）判断病人用药的依从性 所谓依从性是指病人是否遵医嘱用药。在临床上有时药物治疗效果差并非由于治疗方案不当所致，而是由于病人未按医嘱用药。据文献报道，国外有50%以上的病人未按医嘱用药，表现为非依从性，从而导致治疗失败。; 通过治疗药物监测可及时发现病人在治疗过程中是否停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱用药。 ;二、血药浓度与药效的关系 ;但因目前科技水平的限制，受体部位的药物浓度难以直接测定。 对多数药物来说，受体部位的药物浓度与血浆药物浓度存在平行关系，作用强度与血药浓度的关系比作用强度与剂量之间的关系密切得多。;不同种属的动物在相同的血药浓度时可产生极为相似的药理作用。 按100mg/kg同样剂量的环己巴比妥给予小鼠、家兔和大鼠，由于生物转化速率不同而使其睡眠时间相差4～7倍，而三种动物在转醒时的血药浓度均在60?g/ml左右。 ;有些药物虽然有效剂量种属差异很大，但有效血药浓度非常相近。 例如，保泰松抗炎作用的剂量在兔和人相差几十倍，但其有效血药浓度都在100～150?g/ml之间。;苯妥英钠抗癫痫与抗心律失常的有效血药浓度为10～20?g/ml。 当血药浓度增至20～30?g/ml时出现眼球震颤，至30～40?g/ml时出现运动失调，超过40?g/ml可出现精神异常。 地高辛的血浓度在1～2ng/ml时出现强心作用，当其血药浓度在3ng/ml时可出现中毒症状。;多数药物的血药浓度与药物效应之间存在着良好的相关性。 实际上，这也是实施治疗药物监测的基础。通过治疗药物监测可了解所用剂量的治疗水平，从而指导临床对用药剂量进行反馈调整，使血药浓度处在有效范围之内，以避免药物中毒或治疗无效。; 根据血药浓度与药效的关系，可将血药浓度划分为三个范围：无效范围、治疗范围与中毒范围 ;治疗范围——又称有效血药浓度范围，是指最小有效浓度（minimum effect concentration, MEC）与最大耐受浓度（maximum tolerated concentration, MTC）之间的范围。; 临床上常将治疗范围内的血药浓度值作为个体化给药的目标值。 就多数人来说，血药浓度在治疗范围之内，药物显效而无毒。低于其下限，疗效不佳；高于其上限，常致毒性反应。 ;三、治疗药物监测的指征;同样，利尿药（以体重为药效指标）、口服抗凝血药（以凝血酶原时间为药效指标）或降血糖药（以血糖为药效指标）等都不需要进行治疗药物监测。 对于毒性小且有效治疗浓度范围很大的药物，亦无需进行血药浓度测定。;下列情况可进行治疗药物监测：;（一）治疗指数低的药物 治疗指数低的药物，其有效血药浓度范围狭窄，治疗量与中毒量十分接近，易