叶赞护理查房课件.docVIP

2015年6月耳鼻喉护理查房病例 姓名: 叶赞 床号:920 性别:男 年龄62岁 入院诊断：1.右声带肿物性质待查；??2.急性喉炎 主诉：?咽痛声嘶1月余。?病情介绍： 患者以“?咽痛声嘶1月余”为主诉于2015-06-08?09:32步行入院。入院后遵医嘱给予完善相关检查及术前准备，于6.10在全麻支撑喉镜下右声带肿物切除病理活检术，术后病理回报示：中分化鳞癌。6.17在局麻下行低位气管切开+全麻下右区域性淋巴结清扫+右垂直半喉切除喉功能重建术，术毕返病房，术后神志清楚，生命征平稳，呼吸平顺，血氧饱和度波动在正常范围；心电监护示，窦性心律，律齐；切口敷料干燥，气管插管在位、通畅，予固定中，持续胃肠减压接负压引流管在位、通畅，色红；持续颈前引流管在位、通畅，呈红色，量少；持续导尿管引流在位、通畅，色黄，量正常；术后遵医嘱予止血、抗炎、消肿、补液等支持治疗，予一级护理中，持续氧气吸入，嘱禁食、禁水， 并予术后注意事项指导。自理能力评分10分；嘱重度依赖；6.18.10：00体温高热39.0℃，诉寒战、畏冷、遵医嘱予安痛定肌肉注射， 14：00体温38.6℃，无畏冷、寒战。20：00体温高达37.0℃。 6.23自理能力评分25分；嘱重度依赖. 既往史： 既往体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认高血压、糖尿病史。 个人史:?出生并生长于原籍。吸烟每日两包，喝酒每日2两，否认有性病和冶游史。否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。 体格检查： 一般情况：神志清楚，无呼吸及吞困难。T:36.5℃ P: 857次/分 R:19次/分 BP:131/67mmhg。 咽????部：咽部粘膜无充血、肿胀，咽后壁见淋巴滤泡增生，未见溃疡、假膜及异物。双侧扁桃体1度肿大，略充血，表面光滑，触软，未见脓性分泌物。软腭及悬雍垂正常，未见新生物。鼻咽部粘膜光滑，稍充血，未见出血点及新生物。喉????部：颈部对称，气管居中。未见皮肤伤口、疤痕及气管瘘管。颈部各软骨未触及移位、变形、压痛。颈部未扪及包块。舌根部无淋巴滤泡增生，会厌充血，稍肿胀，右声带全段肿胀充血，表面光滑，双侧声带运动良好，闭合欠佳，未见室带超越。。 辅助检查：院纤维喉镜提示：咽部粘膜暗红充血，双侧扁桃体1度肿大，略充血，舌根及咽后壁滤泡增生，右声带全段肿胀充血，表面光滑，双侧声带运动良好，闭合欠佳。 06.08肝功能示：白蛋白38.87g/L。 06.18生化急诊示：钠131mmol/L;钙1.82mmol/L。血常规示：白细胞9.73，中性粒细胞比率83%。 06.21血常规示:红细胞计数 2.67 ↓ 10^12/L，血红蛋白 89.00 ↓ g/L。生化急诊:钠 130.6 ↓ mmol/L，氯 98.2 ↓ mmol/L，钙 1.91 ↓ mmol/L，二氧化碳 19.8 ↓ mmol/L。 心理社会评估： 患者初中文化，对病情不了解，情绪较为稳定，睡眠良好；家属稍紧张，家庭和睦，家庭支持度、经济状况一般，农保。 术前护理问题： 1.焦虑：与担心手术及疾病的预后有关。 2.知识缺乏-与疾病知识相关渠道缺乏有关。 术后护理问题： 有窒息的危险：与术后麻醉及清理呼吸道无效有关。 体温过高：与术后感染有关。 3. 舒适的改变：与手术伤口疼痛及放置气管导管有关。 4. 有管道滑脱的危险：与气管插管、留置胃管、颈前引流管有关。 5. 潜在并发症：出血、气胸、咽瘘。 6.自理能力缺陷：术后引流管的放置、卧床休息有关。。 查房的目的 1、学习气切术后的相关护理。 2、了解喉癌术后护理的相关知识。 3. 掌握喉癌术后相关并发症的预防及护理。 日期 护理问题 预期目标 护理措施 评价日期 效果评价 2015.06.08 2015.06.08 2015.06.17 2015.06.18 2015.06.17 2015.06.17 2015.06.17 焦虑 知识缺乏 有窒息的危险：与术后麻醉及清理呼吸道无效有关 体温过高：与术后感染有关 舒适的改变：与手术伤口疼痛及放置气管导管有关。 有管道滑脱的危险：与气管插管、留置胃管、颈前引流管有关 自理能力缺陷： 与术后引流管的放置、卧床休息有关。 患者情绪稳定，以良好的心理状态迎接手术。 患者及家属对术前护理相关知识有所增加。 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 患者体温恢复正常范围。 患者能正确应对疼痛，疼痛症状得到明显缓解。 各管道固定在位，无脱管发生。 患者卧床期间自理能力能满足日常需求。 做好病人及家属的安慰、解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需求 ，减轻患者对手术的恐惧和焦虑感。 （1）告知患者防止受凉感冒，以防延误手术。 （2）告知患者戒烟、戒酒的重要性。 （3）指导