病案质量控制要点课件.pptVIP

住院病历质量控制;定 义 ;病历的作用;病历中的各类签字应注意维权;病历中的各类签字应注意法律法规;病历中的各类签字应注意法律法规;病历中的各类签字应注意法律法规; 自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字。不得书写“家属或患者要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。 自动出院或放弃治疗无患者或家属签字 5分;病危通知;各级医师签字??;住院病历书写内容及要求;主诉;现病史;现病史中的常见错误举例;既往史;既往史错误举例;个人史，婚育史、月经史，家族史。;个人史错误举例;辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查时间。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 ;入院（再入院）记录质检标准;首次病程记录;日常病程记录（避免流水账）;三级医师查房??;日常病程记录错误举例;上级医师查房记录错误举例;常见问题;手术记录;存在问题;病历讨论记录??;诊疗技术及合理用药存在的问题;抢救记录??;抢 救 记 录;抢救记录质检标准;术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 ;麻醉术前访视记录 麻醉记录 麻醉术后访视记录 手术安全核查记录 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 手术清点记??;出院记录;死亡记录;子迷叙课翌仔塞影士懈傅庭乙瞅合容铣洒淋饼节凝默不锹钦括碎咽嘶窝孤病案质量控制要点课件病案质量控制要点课件