写医疗器械.ppt

医疗文书的书写;一、医疗文书的意义;;北医三院心内科所拍;二、基本要求;基本要求;门(急)诊病历书写内容及要求;;;;;(一)门诊病历首页(门诊手册封面)示例 姓名：王×× 性别：男 年龄：26岁 民族：汉 职业：工人 婚姻：未婚 工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号 药物过敏史：无 (二)门诊初诊病历示例 2002-11- 09 内科 劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。 8年来经常头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿、尿少等。曾按感冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史。 PE：T 37．4℃，P 86次／分，R 24次／分，BP 100／80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次／分，心律绝对不整，P2A2，S2分裂，心尖部有4／6收缩期杂音，向左腋下传导，有3／6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次／分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，无杵状指。;初步诊断：(1)风湿性心瓣膜病 (2)二尖瓣狭窄并关闭不全 (3)心房颤动 (4)心力衰竭Ⅱ度 处理：(1)心电图。 (2)血常规，血沉。 （3）住院（患者拒绝，已向家属说明病情并请患者签字）。 （4）西地兰0.4mg+50％葡萄糖20ml,静脉缓慢注射（静推15min），st。 （5）青霉素G 80万单位im，bid×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 （6）地高辛0.25mg,bid×3天。 （7）氨茶碱0．1g，tid×3天。 （8）双氢克尿塞25mg，tid×3天。 （9）10％氯化钾10ml,tid×3天。 （10）开病假证明3天，3日后复诊。 李××;住院病历书写内容及要求;;;;;;;;;再次或多次入院记录的书写要求及格式;24小时内入出院记录的书写要求及格式;24小时内入院死亡记录的书写内容及要求;首次病程记录的书写要求及格式;;日常病程记录的书写要求及格式;;上级医师查房记录的书写要求??格式 ;医嘱的书写要求及格式 ;;处方的书写要求;我的邮箱：hanfuqing1973@;谢谢！;