心肌梗死诊断试验评估.doc

心肌梗塞诊断试验的评价 [关键词] 急性心肌梗死 诊断 心肌酶 生化标志物 [摘要] 急性心肌梗塞（AMI）病情凶险，死亡率很高，是我国主要死亡原因之一。根据WTO诊断标准，典型病例不难诊断，但是不典型病例，生化标志物就显得尤为重要。多年来，心肌损伤时，血中生化标志物的检测一直受到人们的重视。在诊断急性心肌梗死时，建议用两类生化标志物进行诊断：一类是早期生化标志物（心肌损伤6h内血中水平升高的标志物），另一类为确诊标志物（心肌损伤发病6-9h后血中出现持续增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高）。本文对诊断AMI的生化标志物进行论述 典型心肌梗塞的临床表现有： 1.突发性胸骨后或心前区剧痛，向左肩臂或其他处放射，但其程序较平常所发生的心绞痛明显加重，持续时间较长，硝酸甘油片多不能缓解，伴大汗、恐惧。 2.疼痛剧烈时常伴有频繁恶心、呕吐和腹胀。 3.疼痛发生后24至48小时会出现程序不等的发热和心动过速。 4.大部分病人伴有心律失常、血压下降。部分病人可出现急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽，重者发生肺水肿。 还有一部分病人并没有典型症状，常见的非典型症状有： 1.无疼痛或胸前区轻微疼痛，一般多见于老年人和患有糖尿病的病人。 2.有时疼痛位于上腹部，容易被误诊为胃穿孔或急性胰腺炎等。还有少部分病人表现为颈部、背部痛。如果是老年人出现这类症状，应想到此症。 3.部分病人一发病即表现为休克或急性心力衰竭，而无明显疼痛症状。 ?4.在急性心肌梗塞发生前约80％的病人均有先兆表现，即在发病前，数日或数周内有乏力、胸部不适、活动时心悸等症状。若能发现先炎，并及时处理，可使部分病人避免发生心肌梗塞。 心肌梗塞的诊断主要以心电图和血清酶为主： 心电图：持久的Q波或QS波以及持续1天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定变化时，仅凭心电图即可作出诊断。 血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高而随后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系，心脏特异性同功酶的升高，亦认为是肯定性变化；②不肯定改变为开始浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。 以下重点介绍几个血清酶 1肌红蛋白肌红蛋白（Mb）为肌肉组织所特有的一种蛋白质，它与氧的亲和力较血红蛋白强，在肌肉缺氧以供肌肉收缩的急需。健康人血清Mb水平为2~68.9μg/L，诊断AMI的界值为75μ/L。Mb是检测AMI的早期指标，在AMI后1~2h它的血清浓度即迅速增加，6~9h达到高峰，比CK—MB的释放早2~5h。一旦病人诊断为AMI且已相应治疗，重要的是进一步评价病人在住院期间是否有并发症及再梗塞。用新的诊断实验如肌钙蛋白可能是不适应的，因为疾病发作后的长期释放模式可能掩饰发生额外新的损伤。而Mb在发作后第一天内即返回到基线浓度，当有再梗塞时，则又迅速上升，形成“多峰”现象，可以反映局部缺血心肌周期性自发的冠脉再梗塞和再灌注。因为Mb存在于骨骼肌和心肌，这些肌肉类型的任何损害，都能导致它释放到血液中，在很大程度上与AMI无关。如骨骼肌和神经肌肉病、剧烈的锻炼，血清Mb水平呈假性升高。此时可联合检验血清Mb和一种心肌特异的标志物（肌钙蛋白Ⅰ，cTnⅠ），可得到最高的诊断效率。在有急性症状的病人中，4h内Mb水平不升高，AMI的可能性是极低的。2.CK—MB CK—MB是迄今为止诊断AMI最佳的血清酶指标，心肌含有较高的CK—MB，可达40%以上。 其中用CK—MB亚型诊断AMI具有更大的特异性，因为血浆中CK—MB的绝对水平是低的，少量组织型（MB2）释放，将导致MB 2/MB1的比率显著改变，且发生于循环CK—MB明显升高之前几小时。若以血浆MB 2活性≥1.0U/L，MB 2/MB1比率＞1.5，为界值，在症状发作后2~4小时诊断AMI的敏感度为59%，4~6小时的敏感度为92%。Rboerts报告诊断AMI的标准若以MB 2≥1.0U/L，MB 2/MB1比率＞1.5，在症状发作前6小时内，CK—MB亚型的诊断敏感度为96.6%，而常规CK—MB试验仅48%。3．肌钙蛋白 尽管目前已有多种试验用于诊断AMI，但临床化学家仍在寻找更特异的心脏损伤标志物，除心肌酶外，对心肌中结构蛋白的研究目前是一个热点，近来也确实发现一些有实用价值的试验，心肌肌钙蛋白（cTn）就是其中之一。cTn是一种调节肌肉收缩的蛋白质，它是由三种不同的亚单位所组成的蛋白质，即cTnⅠ、cTnT和cTnC。临床上用于诊断AMI者有以下两种。 a.肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）:cTnⅠ已用于急诊室对胸痛的鉴别诊断，它的释放形式与CK—MB相似，但cTnⅠ水平升高持续时间较长（6~10）天。比CK—