疾病诊断步骤和临床思考.ppt

诊断疾病步骤与临床思维方法; 一、 医生正确诊断疾病的条件 1.良好的职业态度； 要具备： 同情心; 关心和爱心； 责任心; 不断进取心。; 2.过硬的专业理论和技能 （1）扎实的医学知识； （2）熟练的临床技能； （3）正确的临床思维方法； （4）丰富的临床经验。;二、临床思维方法概念;;四、临床思维三要素;五、临床诊断思维;（一）诊断疾病的步骤与思维活动;（二）临床诊断思维方法的基本要点;（三）疾病诊断的内容和格式;（四）临床诊断的几种思维方法;类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式。;临床思维范例（演绎推理）; 查体：T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。;思考步骤;思考步骤;思考步骤;思考步骤;最终确定诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎 大脑中动脉脑栓塞、脑梗死;范例二（归纳推理）; 实验室检查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC 3.2×109/L，Plat 132×109/L，Ret 0.12（0.005~ 0.015）；尿潜血（++），尿镜检（－），肝功能非结合胆红素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），结合胆红素6mmol/L（0~6.8mmol/L）。 尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（ －），CD59(血细胞膜表面的补体调节蛋白)阳性率81%。 ;归纳此病人的特点为： 症状：贫血、黄疸。 体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。 实验室： 血象：重度贫血、Ret↑↑ 肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。 尿潜血（++），镜检（－）。尿含铁血黄素实验（+）。 血酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（－），CD59阳性率81%。; 诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。;　　　PNH溶血发作的主要原因是红细胞膜表面缺乏补体调节蛋白，如CD55和CD59。使红细胞对补体敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血细胞中，并与临床表现关系密切。随着流式技术的发展，我们可以运用双色荧光技术检测PNH及其他血液病患者红细胞CD55和CD59。当PNH患者的CD59阴性细胞占3％时即可检出，较前所述方法敏感性高。在PNH患者的外周中CD59阴性红细胞所占的比例较CD55阴性细胞要高，故CD59单抗比CD55单抗在诊断时更敏感。在PNH克隆的发展过程中，首先累及的是粒细胞，其次为单核细胞和红细胞，最后为淋巴细胞。因此粒细胞CD59阴性最早检出，故粒细胞CD59的检测对PNH有早期诊断的价值，这比Ham试验阳性为早??;类比推理; 2. 经验再现 由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。 ; 经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。 ;六、临床诊断错误原因的分析;结束语; 临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维