监测生命体征监测手段.docVIP

生命体征监测技术操作规程 操作 目的 1.测量、记录患者生命体征（体温、脉搏、呼吸及血压）。判断体温、脉搏、呼吸及血压有无异常。 2.动态监测体温、脉搏、血压、呼吸变化，分析热型，判断脉搏有无异常及伴随症状，间接了解心脏、循环系统的功能状况，了解呼吸功能。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复提供依据。 操 作 前 准 备 1.评估患者并解释： （1）携用物至患者床旁，采取至少两种方式核对患者，以确认患者。 （2）评估：患者的年龄、病情，治疗情况，心理状态及合作程度。测量部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏、血压⑤。 （3）解释：向患者及家属解释测量的目的、方法、注意事项及配合要点。 2.患者准备： （1）了解测量的目的、方法、注意事项及配合要点。 （2）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。 （3）测量前若有剧烈运动、紧张、恐惧、吸烟、哭闹、情绪激动等，应休息20~30分钟后再测量。 3.护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手或手消毒，戴口罩。 4.用物准备： （1）治疗盘内备：体温计、容器两个（一为清洁容器盛放已消毒的体温计，另一为盛放测温后的体温计）、含消毒液的纱布、表（有秒针）、听诊器、血压计、记录单及笔。若测肛温，另备润滑剂、棉签、卫生纸。 （2）清点、检查体温计（无破损、水银柱在35℃度以下）、血压计。 5.环境准备：室温适宜、光线充足、环境安静。 操 作 步 骤 测 量 体 温 1. 询问、了解患者的身体状况，选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。 2. 根据患者病情、年龄等因素选择测量方法： ▲腋温 必要时擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝正中并贴紧皮肤，曲臂过胸，夹紧。测量5～10分钟。对不能合作者，应协助完成。 ▲口温 将口表水银端斜放于患者舌下热窝，让患者紧闭口唇，勿咬，用鼻呼吸，测量3分钟后。 ▲肛温 患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测量部位，润滑肛表水银端，轻插入肛门3～4厘米；婴幼儿可取仰卧位，护士一手握住患儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门（婴儿1.25厘米，幼儿2.5厘米）并握住肛表用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定。测量3分钟。用卫生纸擦净患者肛门处。协助患者穿衣裤，取舒适卧位。 测 量 脉 搏 呼 吸 1.协助患者取舒适体位，手腕伸展，手臂取舒适位置。精神放松，避免紧张。 2.护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。 3.正常脉搏测量30秒，乘以2。脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。 4.若发现脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”的口令，计时1分钟。 5.护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏（女性以胸式呼吸为主，男性及儿童以腹式呼吸为主）。 6.观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、型态及有无呼吸困难。 7.正常呼吸测量30秒，乘以2。 8.记录。 ▲肱动脉 （1）体位：协助患者采取坐位或仰卧位，使水银柱“0”点、手臂位置（肱动脉）、心脏处于同一水平。坐位平第四肋；仰卧位平腋中线。 （2）手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直（必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，影响血压测量值的准确性）。 操作步骤 测 量 血 压 （3）血压计：打开，垂直放妥，开启水银槽开关。 （4）缠袖带：驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，袖带下缘距肘窝2.5厘米，松紧以能放入一指为宜。 （5）充气：触摸肱动脉搏动，将听诊器胸件置于搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，充气至肱动脉搏动音消失再升高20~30mmHg。（6）放气：缓慢放气，以恒定速度使水银柱下降2~6 mmHg/秒为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。 （7）判断：听诊器出现第一声搏动音，此时水银柱所指刻度即为收缩压；当搏动音突然消失，水银柱所指刻度即为舒张压。获取舒张压数值后，快速放气至零。＜12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进患者、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者将变音作为舒张压。 ▲腘动脉 （1）体位：协助患者采取仰卧、俯卧、侧卧位。 （2）患者：卷裤，卧位舒适。 （3）缠袖带：袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3～5cm，听诊器置腘窝动脉搏动最明显处。 （4）记录时注明下肢血压。 （5）其余操作同肱动脉。 2.整理血压计：排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平稳放置。 3.恢复体位，必要时协助穿衣、裤。 4.记录：记录血压数值（记录方式：收缩压/舒张压mmHg）。 记 录 与 处 置 1.根据测量体温的方式不同决定取出体温计的时间，用消毒纱布擦拭