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访 问 学 习 申 请 表 姓 名 进修科目 选送单位 选送单位地址 邮政编码 拟学习时间 南京医科大学附属儿童医院 二 年 月 日 姓名 性别 民族 出生年月 毕业学校及时间 学历 学位 最终学历 授予单位 医师执业证书编码 医师资格证书编码 工作时间 所从事专业 专业技术职称 从事拟学习专业时间 获得现专业技术职称的时间 联系 方式 单位电话 手机 传真 电子邮箱 主 要 学 历 工 作 经 历 评 语 进修人员的思想作风 对 拟 选 送 现 有 业 务 能 力 进 修 专 业 及 要 求 选 送 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 接 受 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日