2011年实习生病历书的写规范及要求.ppt

病历书写规范及要求;基本要求;基本要求;实习医师要求书写的病历内容;一、住院病历：一般情况;一、住院病历：主诉;一、住院病历：主诉;一、住院病历：主诉;一、住院病历：主诉;一、住院病历：主诉;一、住院病历：现病史;一、住院病历：现病史;举 例;一、住院病历：现病史;一、住院病历：既往史;一、住院病历：既往史;一、住院病历：既往史;举 例;一、住院病历：个人史、月经及婚育史;一、住院病历：个人史、月经及婚育史;举 例;一、住院病历：家族史;举 例;一、住院病历：体格检查;一、住院病历：体格检查;一、住院病历：体格检查;举 例1;举 例2;举 例3;举 例4;举 例5;一、住院病历：辅助检查;举 例;一、住院病历：辨病辨证依据;举 例;“中医鉴别诊断”举例;一、住院病历：西医诊断依据;举 例;“西医鉴别诊断”举例;一、住院病历：入院诊断;举 例;一、住院病历：签名;举 例;二、病程记录 （1）;二、上级医师首次查房记录 （2）;三、上级医师首次查房记录 （2）;四、日常查房记录 （1）;四、日常查房记录 （2）;五、上级医师查房记录的标题;举例：2009-05-10 9Am 黄雪霞副主任医师记录;举例：2009-05-10 9Am 黄雪霞副主任医师记录;六、各种会诊的意见及执行情况的记录;七、各种有创操作记录;七、各种有创操作记录;八、手术记录;九、知情同意记录;十、输血记录;十一、病例讨论记录;十二、转科记录（包括转出、转入记录） ;十三、出院记录;十四、死亡记录;十四、死亡记录;十五、入院不足24小时的病历记录;十六、入院不足24小时死亡的病历记录;十七、麻醉记录单;十八、医嘱;十九、检验、检查单粘贴;十九、检验、检查单粘贴;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;13、民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》（GB3304－91）为准，如：壮族、汉族、土家族。 14、国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》（GB/T2659－1994）为准。也可使用简称，如中国、美国。;15、身分证号：指公安部门颁发的居民身份证号。外国人填写护照号码。 16、单位名称： 指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。 电话：指患者工作单位联系电话号码。 邮政编码：指患者工作单位的邮政编码。;17、户口地址：指患者住址，以邮政通讯地址为据（含国家标准行政区划名称部分）。 如：广西南宁市明秀东路1号。电话：指患者家庭联系电话号码。邮政编码：指户口所在地的邮政编码。 ;18、联系人地址：按“户口地址”填写要求填写联系人的地址。 ☆关系。指联系人与患者的关系。如配偶，子，女，孙，父母，祖父母，兄弟姐妹，同学，同事等。 ☆电话。指与联系人联系的电话号码。 ;19、入院情况：指患者入院时的疾病状态。代码为：1-危，2-急，3-一般。 20、入院途径：指患者入院的渠道。代码为：1-门诊，2-急诊，3-转院。;21、入院前经外院诊治：指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。代码为：1-有，2-无。 22、入院日期：指患者入院的年、月、日、时，如2006年12月01日4Pm时。 23、入院科别、病室（区）：指患者入住的科别、病床号名称，如“外一科”、“16床”。 ;24、出院日期：填写原则同“入院日期”（死亡患者则为“死亡日期”）。 25、出院科别、病室（区）：指患者出院时的科别、病室（区）名称，填写原则同“入院科别、病室（区）”。 26、转科科别、病室（区）：指患者转入的科别、病室名称，填写原则同“入院科别、病室（区）”。如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。;27、实际住院：填写患者住院的实际天数，入院与出院日只算一天，如2001年06月12日入院，2001年06月15日出院，计住院天数为3天。 28、出院方式：指患者以何种方式出院。代码为：1-常规，2-自动，3-转院。 ;29、治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。 ☆ “1-中（即中医治疗）”标准：对主病、主证运用中医治疗，若同时应用一些支持疗法（如补液、输血、输氧等），仍计为中医治疗。;☆ “2-西（即西医治疗）”标准：对主病、主证运用西医治疗。 ☆ “3-中西（即中西医结合治疗）”标准：对主病、主证运用中医治疗的同时，对主病、主证亦运用西医治疗。;30、自制中药制剂：指对该患者使用本院自制的或