白喉个案基本信息表.docVIP

白喉个案基本信息表 1. 基本信息 发病（1） 订正（2） 出院（3） 死亡（4） □ 地区编码： 户籍：常住（01）、暂住（02） □□ 流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98） □□ 门诊号： 病案号： 卡片号： 患者姓名： 性别：男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日 发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5） □ 户口地址：（详填）： 省 县（市） 现住址：（详填）： 省 县（市） 区（乡镇） 患者单位： 联系电话： 患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、 炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、 民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、 干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21） □□ 发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日 确诊日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 2. 主要临床表现及诊断： 发热：有（1）、无（2） □ 假膜：有（1）、无（2） □ 临床分型：重（1）、中（2）、轻（3） □ 传染源和传播途径的追溯： 病前5天内外出史：有（1）、无（2） □ 诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、白喉杆菌检验阳性（3） □ 诊断结论：确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3） □ 报告单位： 报告科室： 报告人： 报告日期： 年 月 日 填表说明： 1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入白喉个案调查表中。 2. 填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。