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浅谈连续性肾脏替代治疗课件
浅谈连续性肾脏替代治疗
(Continuous RenalReplacement Therapy,CRRT)
;内 容;定 义;发展概况;
随着中心静脉双腔导管在临床中的普及,又衍生出了静脉静脉血液滤过(CVVH) 、静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)
1995年,在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上,CRRT被正式定义。
近年来,随着新的CRRT理念的形成, CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持,从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。
;CRRT常用的治疗模式;原 理; 液体转运机理
吸附作用(Adsorption)在血液透析过程中,血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面,使这些致病物质被清除,从而达到治疗目的。
超滤作用(Ultrafiltration) 利用膜两侧的压力差使液体流动(用于清除溶液),不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。
; 各种溶质的清除机制;;血液透析hemodialysis(HD);Dialysate Out;血液滤过hemofiltration(HF);;血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF);;血液灌洗;血浆置换;;CRRT的特点;溶质清除率高
CRRT缓慢、连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。如果置换液量增至 2L/h, 则 IHD必须 7次/周,6~8h/次 ,才能达到相同的尿毒症毒素清除
CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高
;营养支持
IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大,制定的热卡摄入量往往不能达到要求,蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内,常出现负氮平衡,所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入,不存在输液限制,有利于营养支持治疗,保证了每日的能量及各种营养物质的供给,并维持正氮平衡
CRRT不仅为营养支持准备了“空间”,同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷,为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障
;清除炎性介质
近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质(IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ,给治疗MODS带来了新观念
大多数学者认为高容量血液滤过,增加治疗剂量,可大大提高炎性介质的清除率。
;CRRT的缺点与IHD相比,CRRT有诸多优势,但是也有不足:
①需要连续抗凝;
②间断性治疗会降低疗效;
③滤过可能丢失有益物质,如抗炎性介质;
④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利;
⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整,难以建立每种药物的应用指南;
⑥费用较高;
⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。
⑧可以出现血液净化常见的一些并发症,如低血压、过敏、空气栓塞等。;CRRT的适应症; 肾脏替代治疗指征
急诊治疗指征:高钾血症,酸中毒, 肺水肿;
尿毒症并发症;
控制溶质水平;
清除过多液体负荷;
调节酸碱和电解质平衡。
MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232
;
营养支持;
急性心衰时清除液体;
心肺旁路时清除液体与炎症介质;
Sepsis时调节细胞因子平衡;
肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸;
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒,清除水份与炎症介质;
MODS时调节液体平衡。
MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232
;欧洲ICU中CBP应用指征;达到其中一项标准的可以开始CBP治疗,达到两项标准的立即开始CBP治疗,未达到标准但出现精神错乱也须进行CBP治疗。
MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):
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