72 例严重外伤性肝破裂手术治疗体会.docVIP

72 例严重外伤性肝破裂手术治疗体会【摘要】 目的 总结探讨外伤性肝破裂的手术治疗方法。 方法 回顾性分析72例外伤性肝破裂经手术治疗患者的临床资料，总结分析手术方法和治疗效果。 结果 71例患者中治愈53例，占746%；死亡18例，占254%；术后出现并发症者19例，发生率为268%。结论 外伤性肝破裂选择有针对性的手术方式治疗效果明确。 【关键词】 外伤；肝破裂；手术治疗 1 临床资料 11 一般资料 收集总结患者72例，其中男47例，女25例，年龄18~71岁之间；上述病例中开放性肝外伤18例，均为刀伤；闭合性肝外伤54例，其中车祸23例，摔倒等外伤11例，工伤事故20例。 上述72例患者中，单纯性肝破裂24例，合并有其他部位损伤48例，其中包括合并颅脑损伤11例，肺部损伤8例，其他部位骨折23例，腹内其他脏器损伤6例；按部位分，其中左肝破裂21例，右肝破裂51例，其中伴有失血性休克表现的患者59例。 上述72例患者中，受伤至手术时间2~10 h，失血量均超过2000 ml，血压范围为90~50/50~0 mm Hg、腹腔穿刺均抽得不凝固血液，行B超或CT检查者59例。根据术中探查所见肝损伤的情况，按国际通用的美国创伤外科协会(AAST)提出的6级分类法,级以上定为严重肝损伤［2］。Ⅲ级以上定为严重肝损伤。本组72 例中Ⅲ级24例, Ⅳ级22例, Ⅴ级14 例, Ⅵ级12例。 12 治疗方法 本组均采取一种或一种以上手术措施，选择一种术式42例，两种术式15例，两种以上14例。 手术方法中，其中51例用止血材料，包括生物蛋白胶、明胶海绵或止血粉，行创腔填塞+单纯肝破裂修补；12例行右肝不规则切除，其中5例同时行右肝动脉结扎，7例行双侧胸腔闭室引流和左侧开放性胫腓骨、髌骨内固定术；8例行肝破裂修补术，在单纯肝破裂修补的同时还实施手术，包括1例行肠系膜上静脉修补+坏死横结肠切除+横结肠端端吻合，1例膈肌修补，1例胃修补，1例结肠系膜修补，2例胆瘘造瘘+胃空肠吻合，2例行脾切除+后腹膜破裂出血修补。 2 结果 71例患者中，其中治愈53例，占746%；死亡18例，占254%。死亡病例中，其原因包括：严重多发外伤及严重休克。 其中，术中死亡11例均在就诊5 h内，7例死于合并严重颅脑外伤所致呼吸循环功能衰竭，4例死于严重的胸伤和骨折所致严重失血性、创伤性休克；术后死亡7例，均为术后肝、肾功能衰竭。 术后患者出现并发症者19例，发生率为268%，其中并发感染10例，再出血5例，胆瘘4例，对症治疗后患者均痊愈。 3 讨论 严重肝破裂中交通伤、建筑事故伤和斗殴伤是肝破裂主因，其手术方式较多，彻底止血，又要尽可能地保留正常肝组织，患者术后才能较好恢复。手术应根据肝破裂的复杂程度选择不同的术式，彻底止血是减少并发症及降低病死率的关键。临床上，闭合性损伤明显多于开放性损伤，严重肝破裂是腹部外伤中出血最严重，死亡率最高的急腹症之一，及时诊断和手术、合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键［3］。 就手术式选择原则按先重后轻、先大后小，根据肝受伤的部位、程度选择恰当的术式进行止血、清创，同时处理肝外伤的创面，清除胆汁溢漏，建立通畅的引流。术前处理主要是迅速建立多条输液通道，采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针，便于复苏抢救，利于术中观察；同时迅速输入平衡盐溶液或林格液，输注羟乙基淀粉、血浆；如出血量大，应补充新鲜血，保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时行气管插管或气管切开；外伤性肝破裂出血手术中要彻底清创、确切止血、消除胆汁瘘和建立通畅引流。在手术中，首先要检查肝破裂处，如无明显肝脏管道系统损伤、裂开、出血、胆瘘，可选择清创加明胶海绵或大网膜填塞加修补手术；缝合深度要适当，尤其不可损伤肝门处的管道系统；在手术中，对于异物探查更有重要，由于肝损伤时伤口内往往有失活的肝组织碎块或异物，伤口深部常有活动性出血及胆管损伤，若不予彻底清创，不清除失活的肝组织碎块或异物，不止血及处理损伤的胆管,而满足于裂伤口的封闭,术后将导致再出血、感染等不良后果［4］。 此外，在手术的术式选择方面，目前常见的术式较多［5］；单纯褥式缝合修补，针对裂口深度较小者，但该术式易在缝合的裂口之下出现深部死腔及血肿,造成感染，继发出血或胆漏；绷带填塞术适用于创面深、位于中央区，但术后易发生感染，再次出血的风险；当肝脏呈广泛性挫裂伤,或肝实质有坏死可能、血肿累及一叶、半肝，并伴有肝静脉干、肝后下腔静脉破裂大出血应作清创性肝切除；对于肝脏广泛严重损伤可予以肝动脉结扎术。 参 考 文 献 ［1］ 吴在德，吴肇汉 外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:406. ［2］ Pacht