农村妇女乳腺癌检查的项目样表.doc

农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目 知 情 同 意 书 姓名： 年龄： 编号 □□□□□□□□□□ 住址： 乳腺癌、宫颈癌均是妇女常见的恶性肿瘤，近年，我国这“两癌”发病率呈明显上升趋势。 早发现、早诊断、早治疗是发现并控制“两癌”进程的有效措施。早发现、早治疗，不但治愈率高，而且节省医疗费用，也可有较高的生活质量。 政府为提高广大妇女健康水平，提供了免费的农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查服务。在接受检查之前，请您认真阅读以下服务条款： 请您认真阅读知情同意书、做好检查登记，配合调查员完成问卷调查。 将由专业医师为您进行乳腺癌检查（临床检查、B超检查或乳腺钼靶X线摄片检查）和宫颈癌检查（妇科检查、宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）、阴道镜检查或组织病理学检查）。检查中可能产生不适感，但对被检查者无任何不良影响。 本检查记录是保密的。但由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将信息保密。 由于任何检查都有一定的漏诊率，且疾病是在不断发展变化的，所以请您在此次检查后也要定期体检。 本次检查服务免费，但如果发现异常，需要进一步做病理诊断和临床治疗，则不属于这次检查范围。 您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对本筛查有任何疑问，可以与 单位 医生联系。电话： 。 本人声明： 我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。 本人签字： 日期： 证人声明： 我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。 证人签字： 日期： 发放机构（章）： 农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目 问卷调查表 编号 □□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 民族 电话 住址 邮政编码 一般情况 1. 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2. 出生日期 年 月 日 3. 婚姻状况 □1未婚 □2已婚 □3分居 □4离异 □5丧偶， 您的结婚年龄是 岁 4. 文化程度 □1未受过教育 □2小学 □3初中 □4高中 □5专科 □6本科及以上 5. 您的家庭常住人口数 ，全家每月总收入 1□500元 2□500-999元 3□1000-1999元 4□2000-2999元 5□3000-4999元 6□≧5000元 6. 现在您有无职业 □1无 □2有 若回答有，您的职业或工作是 7. 您对乳腺癌、宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选） □1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌 □3广播电视专题节目 □4社区健康教育 □5本次健康宣教手册 □6其他 8. 直系亲属（①父亲/②母亲/③兄弟/④姐妹/⑤儿子/⑥女儿/⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症 □1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称 9. 您的医疗费用来源？ □1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗 10. 人体测量身高 cm 体重 kg 调查日期 年 月 日 调查员 乳腺癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度： 1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 （一）病史情况 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是 绝经年龄 　 孕产史 孕 次 分娩 次 哺乳史 进行母乳喂养的时间 月 过