农村地区家庭一般情的况调查表.doc

表1. 农村地区家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人回答 1 近半年内，您家常住人口数是多少？（包括 ⑵砖瓦平房 ⑶土棚土坯平房 ⑷其它 6 您家实际生活住房建筑面积约多少平方米? 7 您家房屋产权符合下列的哪种类型？ ⑴自己拥有产权 ⑵租住单位或政府的房子 ⑶租用别人的房子 ⑷其它 8 您家电视机拥有情况符合下列的哪种？ ⑴一台黑白电视 一台彩色电视 无 手压机井水 雨水收集 其他 完整下水道水冲式 粪尿分集式 三联沼气 双瓮漏斗式 三格化粪池 其他 1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里以上 乡镇街道卫生院/卫生服务中心县市区医院市区市/地医院省级医院 15 假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？ ⑴打急救电话（如120或999） ⑵打医院的电话 ⑶打熟悉医生的电话 ⑷派人去叫医生 ⑸自己送病人去医疗单位 ⑹在家自我医疗 ⑺不知道 16 您家前一年纯收入是多少元?（） 您家前一年生活消费性支出共为多少元？ 18 其中： 食品支出多少元？ 19 衣着及日用品支出多少元？ 20 交通、通讯支出多少元？ 21 住房、水电及燃料支出多少元？ 22 文化、教育及娱乐支出多少元？ 23 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 24 其它支出多少元？ 25 您家是否被确定为政府的医疗救助对象? ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 26 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ ⑴贫困户 ⑵低保户 ⑶两者都是 ⑷都不是 27 若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？ ⑴劳动力少 自然条件差或灾害因损伤人为因素 若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0） 下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表2的调查内容 29 您家是否参加了新型农村合作医疗？ ⑴参加（跳问31） ⑵从未参加 ⑶曾参加现已退出 30 您家没有参加或退出的原因是什么？ ⑴报销太少不值得参加　 　⑵报销少，还是看不起病 ⑶支付不起先垫付的医疗费用 ⑷付不起参合费 ⑸报销太麻烦 ⑹不信任该制度的管理或管理不好 ⑺对该制度了解不够 ⑻身体好没必要参加 ⑼其他 下列问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户，非合作医疗户继续表2的调查内容 31 您家为什么要参加新型农村合作医疗？ ⑴可以抵抗疾病风险 ⑵可以报销或减免 ⑶响应政府号召 ⑷周围多数人参加了 ⑸无所谓，未考虑 ⑹不参加不行 ⑺其他 32 您全家共有几口人加入了新型农村合作医疗？ 33 最近一次，为参加新型农村合作医疗您全家共交了多少钱（元）？ 34 交这些数额的钱，您认为看病时给您报销多少比较合理？ ⑴ 30% ⑵ 50% ⑶ 70% 35 合作医疗看病报销的情况是否定期向您们公布？ ⑴定期公布 　⑵不定期公布 　　⑶从不公布 ⑷不知道 36 自从参加新型农村合作医疗后以来，您家有人通过它报销过医药费吗？ ⑴报销了住院费 ⑵报销了门诊费 ⑶住院门诊均报销过 ⑷未报销过任何费用 37 您认为参加新型农村合作医疗对您家有没有好处？ ⑴有 ⑵没有 ⑶说不好 38 明年您家是否还愿意参加合作医疗？ ⑴愿意 　⑵不愿意 　　⑶说不好 39 如果不愿意参加了，理由是什么？ ⑴今年没享受到报销 ⑵报销太少不值得参加 ⑶报销少，还是看不起病 ⑷支付不起先垫付的医疗费用 ⑸付不起参合费 ⑹报销太麻烦 ⑺不信任该制度的管理或管理不好 ⑻身体好没必要参加 ⑼其他 表2. 家庭成员健康询问调查表 被调查成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 01 02 03 04 05 06 A. 个人基本情况 1 成员姓名： （01填写户主的姓名） 2 与户主关系： ⑴户主 ⑵配