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护理文件书写问题分析及分级护理标准 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理文件 卫生部、国家中医药管理局文件卫医发[2002]190号 关于印发《病历书写规范》的通知，第三章，第十六条中护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 第三十二条：护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理文件书写缺陷分析 完整性缺陷：体温单描记不完整 护理记录不准确 特殊治疗不完善 客观性和真实性缺陷：护理记录不真实 医嘱单签字不真实 及时性和准确性缺陷：执行医嘱时间不准确 护理记录不准确不及时 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理文件书写考核要点 是否按照护理病历书写规范的基本要求进行填写 体温单描记及填写是否准确 医嘱单是否按要求填写 护理记录单 ——是否按要求填写 ——是否根据专科特点，病情变化时随时记录 ——住院首次护理记录是否在患者入院24小时内完成 ——是否能够突出重点，记录频次是否正确 ——是否体现护理措施和效果 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 手术护理记录单考核要点 楣栏是否完整 手术护理记录部分和手术物品清点部分是否按要求书写，项目是否齐全 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识粘贴是否正确 器械护士和巡回护士在手术结束后是否及时完成各种记录 是否在手术护理记录单上签全名 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病历书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 使用医学术语 书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病历书写相关的法律规定 《医疗事故处理条例》第五十八条规定对涂改，伪造，隐匿，销毁病历资料的违法行为予以处罚。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理文件书写存在的问题 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 存在的问题 语言不规范 护理记录重点不突出 描述不准确 护理记录与病历其他部分不符 前后不一致：时间，某些症状、体征 其它：病人请假回家，T、P、BP、R仍有记录。病历刮涂，字迹难以辨认。护士代签名 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 分级护理标准 Evaluation only. Created